お墓参り代行・お墓清掃申込書（pdf 48KB）

会員及びお墓参り代行申込書
FAX:0120-043-488
ブリリアントユニバース御中
※全ての項目にご記入下さい。
□ 以前に会員登録済み
依頼内容
フリガナ
□ お墓清掃のみ
□ お墓参り読経及び清掃
性別
年齢
様
お申込者
□ 男性
生年月日
歳
□ 女性
年
月
日
〒
ご住所
日中に連絡ができる番号をご記入ください。（携帯可）
電話番号
（　）　－
ファックス番号
（　）　メールアドレス
－
＠
墓所名称
＊例、○○霊園
墓所の住所
墓碑銘（正面）
＊例、○○家之墓
墓碑銘（側面、裏）
＊例、平成○年○月吉日○○建之
墓石の場所・目印等
＊例、○ブロック○区○号○番
お墓の面積
□ 3㎡未満
□ 3㎡以上（清掃別途料金）
お墓の基数
□ 1基
□ 複数（別途料金）
宗派
□ 真言宗
□ 天台宗
□ 浄土真宗（東）
□ 浄土真宗（西） □ 浄土真宗（東西不明）
□ 曹洞宗
□ 臨済宗
菩提寺の有無
□ 菩提寺がある
□ 日蓮宗
□ 浄土宗
□ 宗派不問
□ 菩提寺はない
お申込について（必ずお読みください）
*会員規約を必ずお読みください。
＊ご供花や供物等はいたしません。ご希望の方は別料金になりますので、申込前（入金前）に事前
にご相談ください。
＊菩提寺の敷地内にお墓がある場合は清掃のみになります。
＊お布施及びお墓清掃料金は、前入金（銀行振込）にて下記口座へお振込みをお願いいたします。
振込が確認できるもの（銀行振込控えの写し等）と申込書を送信してください。
＊銀行振込手数料はお申込者様のご負担になります。
＊お申込後（入金後）のキャンセルはできません。キャンセルの場合は返金いたしません。
振込先口座
銀行支店名
千葉銀行船橋支店（チバギンコウ　フナバシシテン）
口座番号　４４９２１６８
口座種別　普通
口座名義　ブリリアントユニバース茂木匠（モギタクミ）
会員規約に同意し、上記のとおり申し込みます。
平成　年　月　日　署名
印

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