会員及び葬儀・法事法要申込書 FAX:0120-489-488 ブリリアントユニバース御中 ※全ての項目にご記入下さい。 □ 以前に会員登録済み フリガナ お申込者 様 性別 □男 性 生年月日 故人との 続柄 □女 性 年 月 日 年齢 歳 年齢 歳 〒 ご住所 自宅 （ ） － 電話番号 携帯 （ ） － ファックス番号 （ ） － メールアドレス ＠ フリガナ 故人名 様 性別 □男 性 □女 性 生年月日 年 月 日 ご逝去日 年 月 日 通夜 日時 年 月 日 （ ） 時～ 葬儀・告別式 年 月 日 （ ） 時～ 時 法要法事 年 月 日 （ ） 時頃 ＊法事法要の時間についてはご希望の時間が前後する場合があります。 予定会場 □ 葬儀ホール・斎場 □ 自宅 □ その他 予定会場名称 予定会場住所 予定会場電話番号 （ ） － 依頼葬儀社名 電話番号（葬儀社） （ ） － 依頼区分（読経内容） □ 直葬（炉前葬）（戒名なし） □ 直葬（炉前葬）戒名あり（ ）＊カッコ内に戒名位をご記入ください例：信士 □ 一日葬（葬儀、初七日、火葬場）（戒名なし） □ 一日葬（葬儀、初七日、火葬場）戒名あり（ ）＊カッコ内に戒名位をご記入ください例：信士 □ 通夜、葬儀（通夜、葬儀、初七日、火葬場）（戒名なし） □ 通夜、葬儀（通夜、葬儀、初七日、火葬場）戒名あり（ ）＊カッコ内に戒名位をご記入ください例：信士 □ 法事法要（ ）＊カッコ内に法要内容をご記入ください例：一周忌等 宗派 □ 真言宗 □ 浄土宗 □ 浄土真宗（東西不明） □ 宗派不問 菩提寺の有無 □ 菩提寺はない □ 菩提寺がある（許可を得ている） □ 天台宗 □ 浄土真宗（東） □ 曹洞宗 □ 日蓮宗 □ 浄土真宗（西） □ 臨済宗 □ 菩提寺がある（許可を得ていない） お申込について（必ずお読みください。） *会員規約を必ずお読みください。 ＊菩提寺がある場合、葬儀後に思わぬトラブルがある場合もあります。必ず菩提寺に確認をお願いいたします。(菩提寺の敷地内にお墓があ る場合、納骨できません。公営・民営の墓地はその限りではありません。） ＊お布施は前入金（銀行振込）にて下記口座へお振込みをお願いいたします。振込が確認できるもの（銀行振込控えの写し等）を送信してください。 ＊銀行振込手数料はお申込者様のご負担になります。 ＊お申込み当日の通夜の依頼は、午前10時までにお申込み及びご入金をお願いいたします。午前10時以降のお申し込みは手配できない場合があります。 ＊法要の申し込みは、土日祝等に集中するため、なるべく早めにお申し込みください。お時間の確定は僧侶に確認後連絡いたします。また、葬 儀を依頼した方は、葬儀時の僧侶がいけない場合もあります。予めご了承ください。 ＊お申込後（入金後）のキャンセルはできませんので、ご不明な点などがありましたら、事前にご相談ください。尚、キャンセルの場合は返金いたしません。 振込先口座 銀行支店名 口座番号 千葉銀行 船橋支店（チバギンコウ フナバシシテン） 口座種別 ４４９２１６８ 口座名義 ブリリアントユニバース茂木匠（モギタクミ） 普通 会員規約に同意し、上記のとおり依頼します。 平成 年 月 日 署名 印
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