住まPAY申込書 ※契約不成立の場合におきましても、申込書等のご返却は致しかねます。 ※第三者のなりすましによる悪用など、カード名義人以外の者が行った通信販売に関す る売上についてはお取扱いできません。 太枠内にご記入下さい。（所在地にはビル名等詳しくご記入ください。） FAX送信先 ①お申込日 西暦 年 月 住まPAY インフォメーションデスク 日 03-6858-5060 ②お申込者について フリガナ ※お客様のカード明細に記載 ※角印可 屋 号 （ヨミ） 会社名 ※法人のみ お 届 印 （英字） フリガナ 男 性 別 代表者名 フリガナ 女 西暦 年 生 年 月 日 西暦 年 月 月 日生 日 〒 都 会社所在地 府 TEL 上場区分 道 群 県 区 （ 上場 ビル名 ） 非上場 FAX （ 設立日 ） 資本金 銀行 振込口座 フリガナ 市 支店 信用金庫 口座名義 1. 普通 2. 当座 万円 口座番号 （左詰め） 口座名義（カナ） ③ご利用サービス詳細について 以下住まPAYご提供タイプよりご希望のタイプを選択し、〇をつけてください。※ご利用台数は現時点の想定数を数字でご記入ください。 お申込み サービス 備考 ご利用予定 メールで決済情報を送る標準機能です。 アカウント数 ④入金サイクル 入金日 IVR（電話）タイプ メール送信タイプ 個 回線代 500円/月（税別）が必要になります。 IVRタイプご利用の場合には 左記メールリンクタイプもご利用頂きます。 電話台数 台 ｍPOSタイプ 端末代 5,000円/台（税別）が必要になります。 スマートフォン端末はお客様にてご用意ください。 左記メールリンクタイプもご利用頂きます。 利用端末台数 台 ※「翌日入金」の場合は決済手数料が異なります。ご入金日は土日祝を除きます。 毎週水曜日入金 翌日入金 ■お申込みご注意事項 会社情報の登録、決済事業者（クレジットカード会社）への各種申請情報の登録の代行に同意いたします。 お申込み後にご利用審査の過程で登記簿謄本（履歴事項全部証明書）と直近１期分の決算書をご提出いただく場合がございます。 ご利用開始に際しては各種審査がございます。審査結果によってはサービスのご提供がかなわない場合もございます。 ご利用開始前までに別途正式なご契約を締結させて頂きます。 サービスのご提供タイプなど事前の告知なく変更させて頂く場合もございます。 左記事項にご確認の上、同意ください。 住まＰＡＹ インフォメーションデスク 受付時間：平日10:00～18:00 0800-100-8989 住まPAY申込書 ※契約不成立の場合におきましても、申込書等のご返却は致しかねます。 ※第三者のなりすましによる悪用など、カード名義人以外の者が行った通信販売に関する売上についてはお取扱いで きません。 太枠内にご記入ください。 ①お申込日 西暦 FAX送信先 年 ⑤請求ご担当者様 月 お名前 03-6858-5060 メール アドレス ⑥障害メンテナンスご担当者様 ⑦MAP運用主担当者様 住まPAY インフォメーションデスク クレジットカード決済における毎月の振込通知明細の送付先の方のお名前です。 明細は郵送にて会社住所へ発送させていただきます。 お名前 お名前 日 決済システムにメンテナンス等があった場合にご連絡をさせて頂きます。 メール アドレス 最初の管理画面アカウント通知、お客様の決済手続き完了時の通知メールの送信先です。 メール アドレス ＊ご担当者が同じ方の場合は、「同上」で結構です。 メール送信タイプ 弊社管理画面から入居者様にメールをお送りしクレジットカード情報を入力していただくタイプです。 直接入居者様のクレジットカード番号を弊社の管理画面上から入力することも可能です。 また決済結果閲覧や決済用メールテンプレート編集機能、決済に費用なURL生成機能を含みます。 IVR（電話）タイプ 店頭固定電話で入居者様がクレジットカード情報を入力していただくタイプです。 ご利用になられる電話機の数に応じて料金が変わります。 １台につきアカウント設定費用５００円／月 また上記メール送信タイプの機能も、ご利用いただきます。 同様の管理画面機能をご提供可能です。 ｍPOSタイプ 弊社が提供するｍPOSの端末をご購入いただく費用がございます。（ ５,0００円／台） ｍPOS端末を差し込むタブレットやスマートフォン端末はお申込み企業様にてご用意いただく必要がございます。 また上記メール送信タイプの機能も、ご利用いただきます。 住まＰＡＹ インフォメーションデスク 受付時間：平日10:00～18:00 0800-100-8989 補足事項 １．料金について 各サービスをご利用いただくに際して発生する料金は別途締結させて頂く契約書面に記載の通りと致します。 ２．決済事業者の選定と承認申請について （１）決済事業者の選定について 別段の定めがない限り、貴社よりお申込いただいた決済サービスについて、以下ブランドを保有する各決済事業者へ 加盟店申請させていただきます。 ■クレジットカード決済 ： VISA・MasterCard・JCB・Amex・Diners ※VISA・MasterCardブランドについては弊社が指定するカード会社とさせていただきます ※但し、各決済事業者側の審査判断により、一部または全てのブランドをご提供できない場合がございますので、予めご了承ください。 （２）決済事業者への承認申請について 弊社又は決済事業者より、加盟店申請書、特定商取引法に基づく表示の他、審査の必要性に応じショップに関する確認書類等の提出を 求める場合があります。 加盟店申請書、特定商取引法に基づく表示の記入をいただけない場合、決済事業者による利用可否の審査に影響する場合があります。 また、収納代行サービスをご利用いただけない場合があります。 ３．ご入力いただいた情報の取扱について （１）貴社から弊社に対してご提供いただいた個人情報その他の情報（以下「情報」）は、サービス利用可否の審査/サービスご利用後の 取引上の判断/弊社取扱サービスの提案・資料提供・販売/セミナー通知/お問い合わせに対する回答/アンケート/契約の締結および履行/ ソフトウェアの利用登録/カスタマーサポートのために利用いたします。 （２）以下の個人情報保護管理者を設置し、個人情報保護管理者の責任のもと、ご提供いただく個人情報を 取得・アクセス・利用・管理させていただきます。 個人情報保護管理者 取締役執行役員CTO 赤尾 浩平 （３）加盟店申請書・特定商取引法に基づく表示（以下「加盟店情報」）については、決済事業者による審査、及び取引上の判断のため、 決済事業者または提携決済事業者に提供いたします。 （４）ご提供いただく情報は、収納代行サービスの提供に際して必要となるものであり、ご記入いただけない場合や弊社個人情報の お取扱に関して同意いただけない場合については、収納代行サービスをご利用いただけない場合があります。 （５）個人情報のお取扱については、弊社の個人情報保護方針に則り厳重に管理いたします。 （６）個人情報の利用目的の通知、開示、訂正、削除、苦情、相談、およびその他のお問合せ等個人情報に関するお問合せにつきましては、 下記にご連絡いただきますようお願いいたします。 ベリトランス株式会社 [email protected] または 個人情報保護委員会：[email protected] ＊.加盟店情報お取扱に関する補足 クレジットカード会社においては、企業情報、代表者に関する信用情報、又は加盟申込にかかわる事実について、クレジットカード 会社が加盟する加盟店信用情報機関（加盟店の客観的な信用情報を交換するための機関）に、次に表記されている「共同利用の範 囲」及び「共同利用の目的」のために登録します。 また、加盟店信用情報機関に、企業情報、代表者に関する信用情報が登録されている場合には、この情報をクレジットカード会社が 加盟にかかわる審査及び取引上の判断のため利用いたします。 住まPAY申込書 ※契約不成立の場合におきましても、申込書等のご返却は致しかねます。 ※第三者のなりすましによる悪用など、カード名義人以外の者が行った通信販売に関す る売上についてはお取扱いできません。 太枠内にご記入下さい。（所在地にはビル名等詳しくご記入ください。） ①お申込日 西暦 2014 年 月 6 ご記入例 19 日 ②お申込者について フリガナ ベリトランスフドウサンカブシキガイシャ ※お客様のカード明細に記載 ＶＴルーム恵比寿店 会社名 ※法人のみ 屋 号 （ヨミ） ブイティールームエビステン ベリトランス不動産株式会社 （英字） フリガナ 代表者名 フリガナ ヤマダ 山田 〇 男 性 別 太郎 トウキョウト 〒 会社所在地 タロウ ＶＴＲＯＯＭ－ＥＢＩＳＵ 生 年 月 日 女 シブヤク 150-0022 03 TEL 1－1－1 〇 東京 都 道 府 県 ） 〇 上場区分 上場 振込口座 渋谷 非上場 口座名義 郡 渋谷 0000 （ 1980 年 2 月 3 日生 西暦 会社 印鑑 お 届 印 〇 西暦 1990 年 03 支店 2 月 3 〇 1. 普通 （ 口座番号 （左詰め） 2. 当座 1111 ） 資本金 日 口座名義（カナ） ベリトランス不動産株式会社 代官山DGビル5階 ビル名 FAX 代官山 信用金庫 フリガナ ダイカンヤマディージービル5カイ 区 0000 設立日 銀行 市 0000 1,000 万円 8 8 88 8 88 ベリトランスフドウサン（カ 利用ご希望サービスに〇をつけてください。 ③ご利用サービス詳細について 以下住まPAYご提供タイプよりご希望のタイプを選択し、〇をつけてください。※ご利用台数は現時点の想定数を数字でご記入ください。 お申込み サービス 備考 ご利用予定 メールで決済情報を送る標準機能です。 アカウント数 ④入金サイクル 入金日 〇 ｍPOSタイプ 回線代 500円/月（税別）が必要になります。 IVRタイプご利用の場合には 左記メールリンクタイプもご利用頂きます。 端末代 5,000円/台（税別）が必要になります。 スマートフォン端末はお客様にてご用意ください。 左記メールリンクタイプもご利用頂きます。 〇 IVR（電話）タイプ メール送信タイプ 1 個 電話台数 1 台 利用端末台数 台 利用想定する電話台数をご記入ください。 ※「翌日入金」の場合は決済手数料が異なります。ご入金日は土日祝を除きます。 〇 毎週水曜日入金 翌日入金 ご希望の入金サイクルに○をつけてください。 ■お申込みご注意事項 会社情報の登録、決済事業者（クレジットカード会社）への各種申請情報の登録の代行に同意いたします。 お申込み後にご利用審査の過程で登記簿謄本（履歴事項全部証明書）と直近１期分の決算書をご提出いただく場合がございます。 ご利用開始に際しては各種審査がございます。審査結果によってはサービスのご提供がかなわない場合もございます。 ご利用開始前までに別途正式なご契約を締結させて頂きます。 サービスのご提供タイプなど事前の告知なく変更させて頂く場合もございます。 左記事項にご確認の上、同意ください。 ✔ 住まＰＡＹ インフォメーションデスク 受付時間：平日10:00～18:00 0800-100-8989
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