委 任 状 この書面は、必ず依頼人（たのむ人）がすべてご記入・押印してください。 美 祢 市 長 （ 窓 口 代 に 来 理 る 人 人 ） 住 所 氏 名 宛 平成 年 年 月 月 日 生年月日 明・大・昭・平 日 私は上記の者を代理人として、次の権利を委任しましたので通知します。 ◆委任事項（該当箇所にチェックを付けてください） 私の □通知カード □個人番号カード の □送付先に係る居所登録申請 □再交付申請 □記載事項の変更 □一時停止解除 □受取り □紛失届 □廃止届 □（ ） □個人番号指定請求 （ 依 た の む 頼 人 人 ） 住 所 氏 名 生年月日 印 連絡先（自宅・携帯・勤務先） ※ 明・大・昭・平 （ 年 月 日 ） 依頼人（たのむ人）が必ず自署押印してください。 ※依頼人（たのむ人）が自署できないときは代理人（窓口に来る人）や依頼人（たのむ人）以外の第三者 に以下を記入してもらってください。 「 」が委任状を自署することができないため、「 したことに間違いありません。 平成 年 月 」が代筆 日 証人住所 証人氏名 ㊞ 年 月 日生
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