利用者登録票(PDF:55KB)

用
※
する
、性別・
のご記入
(番地・アパート名までご記入ください)
住 所
登録票
お傿いしています。
申込
平成 登録番号
市使用欄
フリガナ
性
お名前
別
電話番号
明治・大正・昭和・平成
・
携帯電話番号
(
最寄のバス停
のご
地の最寄バス停
記入)
【同居する方も登録する場合は、下記にご記入ください】
フリガナ
お名前
フリガナ
性
登録番号
別
市使用欄
明治・大正・昭和・平成
・
お名前
携帯電話番号
フリガナ
明治・大正・昭和・平成
・
お名前
携帯電話番号
フリガナ
明治・大正・昭和・平成
・
お名前
携帯電話番号
フリガナ
明治・大正・昭和・平成
・
お名前
携帯電話番号
フリガナ
明治・大正・昭和・平成
・
お名前
携帯電話番号
(注)
※同居する方の
の登録票で
にご登録い
だ
ます。
※受付印(市使用欄)
※同居していない友人や知人のご登録は、別の登録票にご記入ください。
※登録
傒しまし
※
、
※ご
用の
し
人
用
用
は
■申込先 (お問い合せ)
※
、
の
ア
ート
して
登録
ー
お傿いする場合
して
い
します
ご
に偳
ご
います。
、
人
で
します。
ない
での
します。
夕張市まちづくり企画室まちづくり企画係
【住所】 0 -04 2 夕張市
偸
番地
【TEL】 0123-52-3141
【FAX】 0123-52-1054
【メール】[email protected]
用は、
に
する
な儤
に
り、申込
の同
なく
用
に
用する
はご
いませ
。