床上操作式クレーン運転技能講習受講申込書（個人用） （１１号） 申込年月日 平成 年 月 日 （永年保存） フリガナ 氏 名 写真をここへ貼付 して下さい 男 ・ 女 ㊞ 申請前６月以内に撮影した 正面、脱帽、上三分身、 背景無地写真 生年月日 昭和・平成 年 本 籍 地 現 住 所 月 日 生 (ｻｲｽﾞ 30×24 ㎜) 都 道 府 県 〒□□□‐□□□□ 受講期間 自平成 年 月 電 話 ( 日 ) 至平成 − 年 一部科目の受講免除ができる資格（いずれか一種類に○を記入） 月 日 免除科目 ①移動式クレーン運転士免許 ②デリック運転士免許（旧クレーン則による） ③揚貨装置運転士免許 力学・合図 ④小型移動式クレーン運転技能講習修了 ⑤玉掛け技能講習修了 発 行 確認者印 者 免許証又は修了証番号 交 付 年 月 一般財団法人 日 港湾労働安定協会 港湾技能研修センター 受講申込受付年月日 平 成 受 講 者 名 簿 登 載済 所 長 年 月 殿 日 受 講 申込 受 付 番号 ㊞ 第 号 本人確認印 注１．太線枠内のみ記入してください｡ ２．上記の一部免除を希望する場合は、所持資格を記入し、免許証等の(写)１部を添付してください。 ３．記載には、必ず黒色のボールペンを使用してください。 ４．受講を希望するコースの開始日 15 日前までに受講申込書を提出してください。 ５．提出された申込書は、返却いたしませんのでご了承ください。 ６．受講申込書に記載された個人情報は、法令に基づく場合を除いて第三者に提供することはありません。 ７．受講者が欠席・遅刻・早退した場合、その時間数に限らず修了証は発行されませんのでご注意ください。 ８．講習開始日に本人確認（氏名、生年月日、本籍地）を行いますので、確認できる書面（本籍地記載の住民票・ パスポート・安衛法による免許証・港湾技能研修センター発行修了証・その他公的機関発行の書面）の原本を ご持参ください。 （H27.4）
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