colorectal cancer Guide Book 大腸がんガイドブック 監修 愛知県がんセンター中央病院 薬物療法部 部長 室 圭 先生 大腸がんとは 日本人に多いがんで 症状が現れにくいことがあります 粘膜 大腸がんは大腸の粘膜に発生します。 粘膜下層 大腸は、水分や塩分、一部の栄養素の吸収、便の形 成などのはたらきをしている管状の臓器です。壁の 厚さは3～5mmで、 内側の粘膜から外側の漿膜 （しょ 固有筋層 うまく） までの5つの層からできています。大腸がん は最初に大腸の最も内側の粘膜で発生します。 漿膜下層 漿膜 S状結腸と直腸にできるがんが7割を占めています。 大腸はおよそ1.5mから2mの長さがあり、大きく分けると結腸と直腸に分けられます。結腸はさ らに盲腸、上行結腸、横行結腸、下行結腸、S状結腸に分けられます。日本人の大腸がんの約7割 はS状結腸と直腸に発生します。 大腸の構造と大腸がんの部位別発生頻度 横行結腸 9% 食道 肝臓 小腸 上行結腸 11% 胃 盲腸 6% 下行結腸 5% 結腸 S状結腸 34% 虫垂 直腸 35% 大腸 直腸 肛門 「大腸がん検診ガイドライン・ガイドブック」 を参考に作成 1 症状がなくても 進行していることがあります。 大腸がんの初期には自覚できる症状はほとんどありません。がんが 進行してくると、便に血が混じる、便が細くなる、便が残っている感じ がする、 おなかが張る、下痢と便秘を繰り返す、腹痛、貧血、 などの症 状が出ることがあります。 しかし、盲腸や上行結腸、横行結腸のがん ではこうした症状が現れにくく、 かなり進行した状態になるまでがん が見つからないこともあります。 50歳代から増加します。 大腸がんは、 日本人のかかるがんとしては胃がんに次いで2番目に多いがんです。大腸がんにか かる人の割合 （罹患率） は50歳代くらいから増えはじめ、高齢になるほど高くなります。大腸がん によって亡くなる方の割合は、 検診による早期発見や治療法の進歩によって減ってきています。 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 0～ 4 5～ 10 9 ～ 15 14 ～ 20 19 ～ 25 24 ～ 30 29 ～ 35 34 ～ 40 39 ～ 45 44 ～ 50 49 ～ 55 54 ～ 60 59 ～ 65 64 ～ 70 69 ～ 75 74 ～ 80 79 ～ 84 85 ～ 人口10万人あたりの罹患者数 （人） 日本人の年齢階級別大腸がん罹患率 （2010年） 年齢階級 （歳） 独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センターの資料より作成 2 大腸がんの進行度 大腸がんの進行度は 深さと転移から判断します 大腸がんの進行度は5つの病期 （ステージ） に分類されます。 大腸がんの進行度 （病期） は次の①～③の基準により、進行度の低いほうから、 ０期、 Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ 期、 Ⅳ期の5段階に分類されます。 ①がんが大腸の壁の内側から外側へ向かって浸潤している深さ （深達度） ②がんが発生した場所の周囲のリンパ節に散らばっているか （リンパ行性転移） ③がんが他の臓器に散らばっているか （遠隔転移：血行性転移、播種性転移） 5つの病期とがんの深達度、転移 0期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 がんの深さに関係なく リンパ節に散らばっている 粘膜 粘膜下層 固有筋層 漿膜下層 漿膜 がんが大腸の 粘膜に とどまっている がんが大腸の 固有筋層に とどまっている がんが大腸の 固有筋層を越えて 広がっている 早期がん 進行がん 3 がんが他の臓器 またはおなかの中に 散らばっている がんの散らばり方には3つのパターンがあります。 がん細胞が最初に発生した場所 （原発巣） から血液やリンパ液の流れにのって別の臓器や器官に 移動し、 ふえて大きくなることを 「転移」 といいます。転移は移動の仕方によって以下の3つに分類 されます。 全身へ がんが大腸の壁の中にある血管に入り込み、 血液の流れにのって移動し、別の臓器でふえ 肺転移 ることを 「血行性転移」 といいます。大腸がん の場合は、まず肝臓に転移する例が多く、続 いて肺や骨、脳への転移が見られます。 血行性転移 肝転移 がんが大腸の壁の一番外側の膜を 破って、おなかの中に種をまいたよう に散らばり、あちらこちらでふえる状 態です。この状態を 「播種性転移（腹 膜播種） 」 といいます。 大腸がん （原発巣） 播種性転移 （腹膜播種） がんが大腸の壁の中にあるリンパ管に入り込み、 リンパ 液の流れにのって移動し、 リンパ管の途中にあるリンパ 節でふえることを 「リンパ行性転移」 といいます。 4 リンパ行性転移 大腸がんの検査と治療法の決定までの流れ 検査を行って がんの有無、進行度を確認し 治療法を決めます 大腸がんがあるかどうかは、 大腸内視鏡検査などの方法で調べることができます。 大腸がんが確認されたら、がんの広がりや転移の有無を調べるために超音波 （エコー） 検査やCT 検査を行います。 がんの有無を調べる 大腸内視鏡 検査 先端にビデオカメラのついた内視鏡 を肛門から入れて、大腸の中を直接 観察します。がんの疑いがあれば、病 理検査のために組織を採取すること ができます （生検） 。 本当にがんかどうか確かめる 病理検査 大腸内視鏡検査で採取した組織に、がん細胞があるかどうか、顕微鏡で調 べます。 がんの進み具合を確認する CT、MRI、 超音波、PET さまざまな画像診断装置を用いて、がんがある場所や大きさ、形、転移に 腫瘍マーカー 血液検査でがんの進行に従って増える物質 （腫瘍マーカー） を調べます。 ついて詳しく調べます。 5 検査と治療法決定までのおおまかな流れ 異常の発見 （便潜血検査、血便、便通異常、腹痛など） がんを見つける 大腸内視鏡検査［＋生検］ 異常なし 病変あり 定期的に受診 病理検査 良性 悪性 がんの 広がりを調べる 腫瘍マーカー検査 （血液検査） 胸部・腹部のCT、MRI、 腹部エコー、PETなど 定期的に受診 病期 （ステージ） の判定 病期 （ステージ） 0期 Ⅰ期のうち浸潤が深いもの Ⅰ期のうち浸潤が浅いもの Ⅱ期 Ⅳ期 転移巣を切除できる 転移巣を切除できない Ⅲ期 治療方針 内視鏡治療 手術 （腸管切除 ＋ リンパ節郭清） 手術 （原発巣の切除 ＋ 転移巣の切除） 術後補助化学療法 ! さまざまな検査の結果から、がんの病期 （ステージ） を判定して、 治療の方針を決定します。 6 手術以外の治療 （化学療法、 放射線療法など） 早期大腸がんの治療［ 内視鏡による治療 ］ がんが早期ならば 肛門から内視鏡を入れて治療できます 大腸がんの治療は、手術による切除が基本です。 しかし、早期大腸がん （3ページ参照） のうち、 リ ンパ節転移の可能性が極めて低いものについては、内視鏡を肛門から入れて大腸の内側からが んを取り除く方法で治療することもあります。以下に内視鏡による早期大腸がんの治療法3種類 を紹介します。 大腸内視鏡 ポリペクトミー ポリペクトミーは、キノコ状のポリープ （有茎性 スネア ポリープ） に対して用いられます。内視鏡を通し てスネアと呼ばれる細いワイヤ （針金） の輪をポ リープの付け根に引っかけて締め、高周波電流 で焼き切り、 ポリープを取り除きます。 EMRは、隆起の少ない病変に対して用いられます。病変の下層部に生 内視鏡的 粘膜切除術 （EMR） 理食塩水などを注入して、ポリープのように浮き上がらせてから、スネ アで病変を含む粘膜を焼き切ります。 注射針 腫瘍 （がん） 大腸内視鏡 生理食塩水など スネア 内視鏡的粘膜下層 剝離術 （ESD） ! ESDは、病変の下層部に液体を注入しながら、病変を電気メスで徐々 にはぎ取る方法で、大きな病変も一括して切除できます。 切除したがんは、顕微鏡で詳しく調べて、がんを取り残していないか、転移や再発の危険性が 高くないかを確認します。その結果によっては、さらに手術が必要となる場合もあります。 7 大腸がんの治療［ 外科手術による治療 ］ 手術ではがんを含む広い範囲を まとめて取り除きます 大腸がんの手術では、 がんのある腸管とリンパ節を切除します。 がんが周囲の臓器に転移している場合には、 それらも一緒に切除します。 血管 リンパ節 十分な長さの腸管とリンパ節を まとめて取り除きます。 がんを残さず取り除くために、がんを中心とした 十分な長さの腸管と、がんが転移する可能性の あるリンパ節をまとめて取り去ります。 直腸がんの場合は、がんを取り切るために 肛門を残せないことがあります。 人工肛門 （ストーマ） 直腸がんの場合、がんが肛門に近いところにあると、肛門も切除する必 要がある場合や、肛門の機能を残せない場合があります。このような場 合、肛門の代わりの便の出口として、結腸あるいは小腸 （回腸） の端をお なかに開けた穴につないだ人工肛門 （ストーマ） を設けます。 コ ラ ム 腹 腔 鏡 下 手 術 につ い て 最近では、おなかを数ヵ所小さく切開して、そこから小型カメ ラや手術器具を入れ、画像を見ながらがんを摘出する腹腔鏡 下手術という方法もあります。 ! がんの位置に応じて切除範囲、起こりうる合併症や危険性も異なるため、 担当医の説明をよく聞いてください。 8 大腸がんの治療［ 化学療法（抗がん剤による治療） ］ 再発を予防するための化学療法と、 転移・再発がんに対して行う 化学療法があります 大腸がんの化学療法 （抗がん剤による治療） には 大きく分けて2種類あります。 ①手術後のがんの再発を予防するための化学療法 ②手術での切除が難しい進行がんまたは再発がんに対して行う化学療法 手術後 ① 手術後の再発を防ぐための化学療法 （術後補助化学療法） 手術で目に見えるがんを完全に取り除くことができた場合でも、目に見えない 小さながん細胞が体内に残っている可能性があります。 Ⅱ期のうち再発の危険 性が高い場合とⅢ期の大腸がんでは、手術後に再発を防ぐための化学療法を行 います。 転移・再発大腸がん ② 転移・再発を起こした大腸がんの化学療法 手術で取り除くことが難しい転移・再発した大腸 がんについては、複数の抗がん剤を組み合わせ て治療を行います。患者さんのからだの状態や 抗がん剤の効果をみながら治療法の継続や変更 を検討します。 9 さまざまな要素を考えて、患者さんに適した抗がん剤の 組み合わせと投与のスケジュールが決められます。 術後補助化学療法においても、転移・再発大腸がんの化学療法においても、使用する抗がん剤の 組み合わせと治療のスケジュールは、がんの進行度、患者さんのからだの調子、生活上の都合な ど、 さまざまな要素を考えて決められます。 ① 術後補助化学療法のスケジュール例 （UFT+LV療法） 薬 剤 ：UFT （テガフール・ウラシル配合剤）＋ LV （ホリナート） 飲 み 方 ：1日3回服用、4週投与、1週間休薬 継続期間 ：6ヵ月 1週目 2週目 3週目 4週目 UFT 1日3回 UFT 1日3回 UFT 1日3回 UFT 1日3回 LV 1日3回 LV 1日3回 LV 1日3回 LV 1日3回 5週目 1週間 休薬※1 5 週 を 1 ク ー ル とし て 繰 り 返 す ② 転移・再発大腸がんの化学療法のスケジュール例 （mFOLFOX6＋ベバシズマブ療法） 薬 剤 ：mFOLFOX6 （5-FU、 レボホリナート、オキサリプラチン） 、ベバシズマブ 投与方法 ：1日目にベバシズマブを30〜90分間点滴、続いてオキサリプラチンとレボホ リナートを2時間点滴し、5-FUの注射と46時間点滴。12日間休薬。 1日目〜2日目 レボホリナート ベバシズマブ 点滴 2時間 5-FU 点滴 注射 オキサリプラチン ※2 30〜90分 点滴 2時間 3日目〜14日目 5-FU点滴 46時間 2 週 を 1 ク ー ル とし て 繰 り 返 す ※1：抗がん剤による副作用からからだを回復させるための休薬期間です。 ※2：初回90分、2回目60分、3回目以降30分 ! 薬剤のスケジュールはあくまで一例であり、 主治医または薬剤師の説明をよく聞いてください。 10 12日間 休薬※1 新しいタイプの抗がん剤、 「分子標的薬」 分子標的薬は、がんの増殖に関係する特定の分子だけを狙い撃ちにしてがん細胞の 増殖を抑える薬で、副作用が比較的少ないとされています。ほかの抗がん剤と組み合 わせて使うことで効果を高めることが期待されています。 大腸がんの治療に使われるセツキシマブやパニツムマブは、がん細胞を増やす命令 の入り口を遮断する分子標的薬です。大腸がんの中には、 これらの薬が効かないもの があります。それは変異型のKRASをもつ大腸がんです。変異型のKRASは、細胞を増 やす命令が遮断されていても、勝手に細胞を増やす命令を流してしまうので、がん細 胞はふえ続けてしまうのです。 そのため、 セツキシマブやパニツムマブを使う前には、手術や内視鏡検査で採取した がん細胞の遺伝子を調べて、KRASがこれらの薬の効く型 （野生型） か、効かない変異 型かをあらかじめ調べることになっています。 細胞を増やす 命令物質 細胞を増やす 命令物質 セツキシマブまたはパニツムマブ 命令の 入り口 野生型KRAS がん細胞 変異型KRAS 野生型KRASをもつがん細胞 変異型KRASをもつがん細胞 命令を遮断すれば増殖は止まります 命令を遮断してもがん細胞が増殖します 11 化学療法の副作用と対策 副作用は お薬や生活の工夫によって 軽くすることができます 抗がん剤は、がん細胞だけでなく正常な細胞にも影響を及ぼします。そのため、化学療法を受け ている患者さんには、 さまざまな副作用が現れます。 副作用が強い場合には抗がん剤の変更や、治療の休止、中断を検討することもありますが、昔と 比べると、副作用の苦痛を軽くする対策が進歩し、外来通院で抗がん剤治療を受ける患者さんも 多くなっています。 主治医からの説明をよく聞いて、 使用する抗がん剤の副作用にうまく対処してください。 主 な 副 作 用と発 現 時 期 自分でわかる副作用 脱毛 遅延性の吐き気・嘔吐、食欲低下、下痢 手足のしびれ （末梢神経症状） 急性の吐き気・嘔吐、 アレルギー反応、下痢 投与日 皮膚症状、手足症候群 数日～数週間 数週間～数ヵ月 検査でわかる副作用 白血球減少・血小板減少 肝機能・腎機能・心機能障害、貧血 間質性肺炎 高血圧 ※この図表には抗がん剤と分子標的薬の両方の副作用を掲載しています。副作用の現れる時期は、治療薬の種類や個人 によって、 差があります。 12 主な副作用と対処法 アレルギー 息苦しさ、動悸、発疹やかゆみ、汗が出る、などの症状が現れたら、すぐに治 療を中止して医師や看護師にお知らせください。 これまでに他のお薬でアレルギー症状を経験したことのある方は治療前に 主治医にお知らせください。 吐き気・嘔吐 食欲不振 吐き気止めの薬によって症状を予防することができます。 消化のよい食事を少量ずつ複数回に分けて食べるようにしましょう。 吐き気がして食事がとれないとき、処方された吐き気止めのお薬が吐き気 のために服用できないときなどは、主治医にご相談ください。 下痢 下痢が起こったら整腸剤を服用します。 水様性の下痢が続くときは下痢止め薬を 使用します。 脱水症状にならないよう温かい飲み物で 水分を補給しましょう。 皮膚症状 にきびのような発疹、皮膚の乾燥・炎症などの症状が現れることがありま す。あらかじめ保湿剤でスキンケアを行い、症状が現れたら抗ヒスタミン薬 やステロイド外用薬などで早めに治療します。 皮膚を清潔にするよう心がけ、衣服や紫外線、化粧品などによる刺激を避け ましょう。 手足症候群 手のひらや足の裏の痛み、腫れなどが起こりま す。悪化すると角質が厚くなり、ひび割れ、水ぶ くれ、潰瘍ができます。 ステロイド外用薬を塗ることで症状を抑えるこ とができます。症状が現れた時は、必ず主治医 の診察を受けてください。 13 末梢神経症状 手・足・口のしびれ、のどが締め付けられるような 感覚などが現れます。寒冷刺激に誘発されやすい ため、冷たい物を触ったり、飲んだりすることを控 え、身体保温に努めましょう。 しびれが持続する場合は薬の量を減らしたり、投与 間隔を延長したり、治療を中止したりして対処する こともあります。 骨髄抑制 白血球・好中球の減少、赤血球の減少 （貧血） 、血小板の減少が起こります。 ●白血球が減少すると抵抗力が低下し、感染を起 こしやすくなります。 外 出時はマスクを着用し、人込みを避け、 うがい （冷たい水は使わない） 、 手洗いを行いましょう。 ●血 小板が減少すると、出血が止まりにくくなり ます。 けがをしないように気をつけ 激 しい運動は避け、 ましょう。歯ブラシは柔らかいものを使い、かみ そりの代わりに電気かみそりを使いましょう。 p7 ●赤 血球が減少すると、めまい、疲労感、動悸、息 切れなどの貧血の症状が現れます。ゆっくりとし た動作を心がけましょう。 高血圧 投与開始時から毎日、決まった時間に血圧を計測 し、診察時に担当医に報告しましょう。 症状が現れたら血圧を下げるお薬でコントロール します。 脱毛 シャワーキャップを被って寝ると布団に髪の毛が落ちるのを防ぐことができ ます。洗髪の際、頭皮を傷つけないように爪を短く切りましょう。 必要に応じてかつらを利用しましょう。 14 手術後の定期検査 手術後、少なくとも5年間は 再発を調べるために 定期的に検査を受けてください 大腸がんが再発した患者さんのうち、約80％が手術から3年以内、95％以上が5年以内に再発 が見つかっています。このため、手術を受けてから少なくとも5年間は、再発チェックのため定期 的に検査を受けてください。5年目以降は、 1年に1回程度健康診断を受けるとよいでしょう。 大腸がん手術後の定期検査 1年 2年 問診・診察 3ヵ月ごと 直腸診 （直腸がん） 6ヵ月ごと 腫瘍マーカー 3ヵ月ごと 3年 4年 6ヵ月ごと 6ヵ月ごと 胸部CT 6ヵ月ごと 腹部CT 6ヵ月ごと 骨盤CT （直腸がん） 6ヵ月ごと 大腸内視鏡検査 1〜2年ごと 「大腸癌治療ガイドライン医師用2014年版」大腸癌研究会編 金原出版刊を参考に作成 15 5年 公的助成・支援について 治療費や後遺症に対して 経済的に支援する制度があります 高額の医療費負担を軽減する制度や、障害のある方を支援する制度など、 さまざまな助成・支援 の仕組みがあります。 高額療養費制度 がんの治療では、保険が適用される医療費の自己負担額が高額になることがあります。医療費 の自己負担額が一定の限度額を超えた場合に、超過分の費用を公的医療保険で賄う制度があり ます。公的医療保険の担当窓口か医療機関の相談窓口にご相談ください。 障害年金 障害年金は､病気やけがによる障害のために日常生活や働くことが困難な場合などに支給され ます｡人工肛門を造設されていて､初診日から1年6ヵ月を経過し全身状態が思わしくない場合 は､年金事務所等へご相談ください。 身体障害者手帳 永久人工肛門を造設された方は、身体障害者手帳を申請できます。市区町村の福祉事務所に 「身体障害者診断書・意見書 （ぼうこう・直腸機能障害用） 」 を請求し、判定の資格を持つ指定医 に診断書を作成してもらいます。 その他にも患者さんそれぞれの状況に応じて支援を受けられる制度がありますので、がん診療 連携拠点病院のがん相談支援センターや、各医療機関の相談窓口、 ソーシャルワーカー、各自治 体の相談窓口でご相談ください。 16 日常生活の注意点 手術後の日常生活では 食生活や運動習慣に 注意を払いましょう 食事は消化の良いものを 退院後しばらくは腸の機能が十分に回復していませ ん。よく噛んで腹7～8分目の食事量を心がけましょ う。食物繊維が多く消化の悪い食品は術後3ヵ月は 控えましょう。水分を十分にとり、規則正しい食事を 心がけましょう。 軽い運動を積極的に ウォーキングや柔軟体操などの軽い運動を積極的に 行うように心がけましょう。ただし、腹筋を使う激しい 運動は手術後半年くらいは避けてください。 排便、排尿機能障害との付き合い方 排便・排尿機能に障害がある場合は、 おしりに力を入れて肛門を引き締めたり緩めたりするトレー ニングを行いましょう。外出時には、移動経路上や目的地のトイレの場所をあらかじめ調べておく とよいでしょう。下着の中に失禁用パッドを敷いておいたり、替えの下着を用意したりしておくと 安心です。 17 人工肛門について 手術で人工肛門を造設された患者さんは、専用の袋 （装具） を装着し、そこに便をためて捨てます。人工 肛門の取り扱い （ストーマケア） については、入院中 に看護師から指導を受けてください。ストーマケア 専門の外来を設けている病院や、ストーマケアに詳 しい看護師が相談に応じている病院もあります。 手術後の社会復帰について 社会復帰できる時期は、患者さん個々の状況によっ て異なります。デスクワークの場合は術後1ヵ月程 度、腹筋をよく使う仕事の場合は術後2～3ヵ月程度 を目安に社会復帰を考えるとよいでしょう。 その他に注意すること ● 吐き気が長い間続く、おなかが張る、急な腹痛などの症状があるときは、腸閉塞を起こしてい る可能性がありますので、 すみやかに病院で診察を受けてください。 性機能について気になる症状があれば、 我慢しないで担当医に相談しましょう。 ● 排便、排尿、 18 医療機関 名 C003MI01 M004MI01 2012年11月作成 2015年5月作成 CO A1○50 A1○10 K.M. Y.Se
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