短期水泳教室受講申込書平成年月日東富士スイミングクラブ御中次の通り、貴クラブの短期水泳教室に受講申し込みします。太枠内のご記入をお願い致します。受講者泳力調査短期水泳教室で認定を受けている方は記入の必要はございません。ふりがな氏名印 ※初回講習時にお子様の泳力判断をさせていただきます。生年月日年月日才男・女該当する項目に○をつけてください。郵便番号－１．水に入るのがこわくない２．顔を水につけることができる御殿場市裾野市小山町住所電話番号緊急連絡先（　）（　）学校名園　名－－小学校　年幼稚園・保育園短期水泳教室で泳力認定を受けた方は級をご記入下さい。前回認定級３．けのび（伏し浮き）ができる４．面かぶりキックで３m進むことができる５．面かぶりキックで５m進むことができる６．クロールで７m進むことができる７．クロールで１２m泳ぐことができる８．クロールで２５ｍ泳ぐことができる９．クロール以外の泳ぎもできる級【希望種目】初回背泳ぎバタフライご記入ありがとうございました。当クラブ会員の方は、現在級をご記入下さい。会員現在級クロール平泳ぎ級 ※受付担当記入欄送迎バスを利用されますか？利用する　・　利用しない会員 1.　円一般 2. 早期　円短期教室はどのようにお知りになりましたか？１．新聞広告　２．ポスター　３．折り込みチラシ　４．知人より　５．ＤＭ　６．ホームページ　７．その他 3. 通常　円参加コースをご記入下さい。（チケット有り・チケット無し）受講者は次の事項を誓約いたします。１．貴クラブの規則を尊守し、係員の指示に従い、他の会員・入場者の迷惑となる行為はいたしません。２．健康状態は、貴教室で行う水泳講習とこれに伴うスポーツトレーニングに支障ありません。３．自己の健康状態に注意し、万一体調に異常のあるときは講習を欠席あるいは即時中止します。保護者氏名支配人副支配人総務課 ※ 指導課管理課受付バス印方面乗車地