※提出の際は、お手元に控えを残してください。 提出用 届出様式 更－申（未） 東京都介護支援専門員更新研修（実務未経験者）受講申込書 平成２８年度 第２期（平成２８年９月から１１月実施分） 平成 年 月 日 私は東京都介護支援専門員更新研修の受講にあたり、募集内容を了解したので、下記のとおり申し込みいたします。 １ 受講申込者 ﾌﾘｶﾞﾅ （姓） 署名 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 （名） 性別 （自署で記載） 〒 男 ・ 女 ※住民票に記載されているとおり記入願います。 住所 □ 変更なし □ 変更あり お手持ちの介護支援専門員証と現在の住所・氏名に変更はありませんか？ 「変更あり」と回答された方は介護支援専門員の登録に関する変更届出はお済みですか？未届の場合は、下記のいずれかにチェックをし、 ※注意 「マイナンバー」の入った住民票は受付できません。 必要な書類を同封提出してください。 住所変更 □ 届出済（ 年 月頃） □ 未届出 氏名変更 □ □ □ □ 届出様式 第３号様式の２ 変更後の住民票（原本）※を添付（3か月以内に交付を受けたものであること。） 届出様式 第３号様式の２ 変更後の戸籍抄本（原本）を添付（3か月以内に交付を受けたものであること。） 自宅電話 携帯電話 連絡先電話 （勤務先等） 勤務先等名称： 介護支援専門員 登録番号及び証 有効期間満了日 登録都道府県 平成 年 月 日 ２ 現在の職種を下記の中から一つ選択し、番号で記入してください。 1医師、2歯科医師、3薬剤師、4保健師、5助産師、6看護師、7准看護師、8理学療法士、9作業療法士、 10視能訓練士、11義肢装具士、12歯科衛生士、13言語聴覚士、14あん摩マッサージ指圧師、 15はり師・きゅう師、16柔道整復師、17栄養士(管理栄養士)、18社会福祉士、19介護福祉士、 20精神保健福祉士、21その他相談職、22その他介護職、23その他・無職 ３ 現在の証有効期間において、１回でも介護支援専門員として実務に就かれた事はありますか？ □ はい □ いいえ ４ 受講を希望するコースを第３希望まで記入してください。 日程につきましては別紙「平成２８年度第２期東京都介護支援専門員更新研修（実務未経験者）日程」をご参照ください。 第１希望 １ ６ ０ ９ Ｎ 第２希望 １ ６ ０ ９ Ｎ 第３希望 １ ６ ０ ９ Ｎ ５ 今回の研修を希望する理由（もっとも当てはまる理由にひとつだけチェックしてください。） □ □ □ □ □ １－ ２－ ３－ ４－ ５－ 介護支援専門員証の有効期間内に研修を受講するため。 事業所開設のため。介護支援専門員の業務に就くため。 仕事の都合のため。（勤務日程を変更し難い、勤務地の異動等） 出産、育児の予定があるため。( ） その他（ ） ６ 身体の障害等のため受講において配慮を希望する場合は、その内容を記入してください。 □要 （内容： ） □不要 ※提出の際は、お手元に控えを残してください。 提出用 受講申込書の記入方法 届出様式 更－申（未） 東京都介護支援専門員更新研修（実務未経験者）受講申込書 平成２８年度 第２期（平成２８年９月から１１月実施分） ア 平成 ２８ 年 ○月 ○日 私は東京都介護支援専門員更新研修の受講にあたり、募集内容を了解したので、下記のとおり申し込みいたします。 １ 受講申込者 ﾌﾘｶﾞﾅ ケンシュウ 署名 （自署で記載） （姓） タロウ （名） 研修 生年月日 昭和 ・ 平成 ○○年 ○月 ○日 太郎 〒１６３－０７１８ 性別 男 ・ 女 ※住民票に記載されているとおり記入願います。 東京都新宿区西新宿２丁目７番１号 小田急第一生命ビル１９階 住所 □ 変更なし ☑ 変更あり お手持ちの介護支援専門員証と現在の住所・氏名に変更はありませんか？ 「変更あり」と回答された方は介護支援専門員の登録に関する変更届出はお済みですか？未届の場合は、下記の下記のいずれかにチェックをし、 ☑ ☑ 氏名変更 □ □ 住所変更 □ 届出済（ 年 月頃） ☑ 未届出 自宅電話 （勤務先等） 介護支援専門員 登録番号及び証 有効期間満了日 エ 携帯電話 カ ○ ○ ○ 注意 ○○訪問介護事業所 ○ ○ ○ ○ 個人情報保護により、「マイナンバー」の入った住民票は受付できません。 記載があった場合、住民票はお返しし、再度提出いただきます。 ○ 登録都道府県 東京都 平成 ○○年 ○月 ○日 ウ 事務局からのご連絡先に、勤務先など、ご自宅や携帯電話以外の電話番号 がある方は記入してください。 19 ４ 受講を希望するコースを第３希望まで記入してください。 日程につきましては別紙「平成２８年度第２期東京都介護支援専門員更新研修（実務未経験者）日程」をご参照ください。 第１希望 第２希望 第３希望 １ ６ ０ ９ Ｎ ｂ １ ６ ０ ９ Ｎ c １ ６ ０ ９ Ｎ ｄ ５ 今回の研修を希望する理由（もっとも当てはまる理由にひとつだけチェックしてください。） ク ケ １－ ２－ ３－ ４－ ５－ 介護支援専門員証の有効期間内に研修を受講するため。 事業所開設のため。介護支援専門員の業務に就くため。 仕事の都合のため。（勤務日程を変更し難い、勤務地の異動等） 出産、育児の予定があるため。( ） その他（ ） ６ 身体の障害等のため受講において配慮を希望する場合は、その内容を記入してください。 □要 （内容： ） エ 有効期間満了日は、お手元にある介護支援専門員証の有効期限を記入して ください。 オ 現在の職種として当てはまるものを１～23の中から一つ選択し、記入して ください。 ３ 現在の証有効期間において、１回でも介護支援専門員として実務に就かれた事はありますか？ □ はい ☑ いいえ ☑ □ □ □ □ ・氏名変更 : 変更後の戸籍抄本の原本１通（コピー不可）で３か月以内に 交付を受けたものであること。 ・住所変更 : 変更後の住民票の原本１通（コピー不可）で３か月以内に 交付を受けたものであること。 ０３－○○○○－○○○○ 勤務先等名称： 1医師、2歯科医師、3薬剤師、4保健師、5助産師、6看護師、7准看護師、8理学療法士、9作業療法士、 10視能訓練士、11義肢装具士、12歯科衛生士、13言語聴覚士、14あん摩マッサージ指圧師、 15はり師・きゅう師、16柔道整復師、17栄養士(管理栄養士)、18社会福祉士、19介護福祉士、 20精神保健福祉士、21その他相談職、22その他介護職、23その他・無職 キ ※「登録事項変更届出書（第３号様式の２）」と以下の書類が必要となります。 （様式は当財団のホームページからダウンロードできます。） ０９０－○○○○－○○○○ ２ 現在の職種を下記の中から一つ選択し、番号で記入してください。 オ 住所・氏名が登録内容と異なる方は、当財団への変更の届出が必要となります。 変更がある場合は、「変更あり」にチェックをし、当財団へ届出済の方は「届出済」 にチェック願います。届出されていない方は「未届出」にチェックをし、該当する項 目（住所・氏名）にチェックをして、必要な書類※を同封してください。 届出様式 第３号様式の２ 変更後の住民票（原本）※を添付（3か月以内に交付を受けたものであること。） 届出様式 第３号様式の２ 変更後の戸籍抄本（原本）を添付（3か月以内に交付を受けたものであること。） ０３－○○○○－○○○○ 連絡先電話 ウ イ 住所・氏名が登録内容と異なる方のみ記入してください。 ※注意 「マイナンバー」の入った住民票は受付できません。 必要な書類を同封提出してください。 イ ア 申込年月日を記入してください。 ☑不要 カ 「はい」と回答された方は実務経験者の対象となりますので、本研修には お申込みいただけません。 キ 受講希望コースを第３希望まで記入してください。 ク 当研修の受講希望理由を一つだけ選んでチェックしてください。 その他の場合は、具体的に( )内に記入してください。 ケ 身体に障害等があり、研修を受講する際に座席などの配慮が必要な方は、 配慮の内容を含めて記入してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
