合格再交 01 公益社団法人日本プラントメンテナンス協会 公益社団法人日本プラントメンテナンス協会 会長 中谷 修 宛 合格証書再交付申請書 機械保全職種 技能検定の合格証書の再交付を申請します ※必須項目 申請日 ※ 平成 （申請書記入日） 氏 名 年 月 日 ※ 所属企業・団体名 所属部門名 住 所 ※ 電話番号 ※ E メールアドレス いずれをチェックしてください 再交付の事由 □ 紛失※ □ 汚損 □ 氏名の変更 ※再交付事由が［紛失］の場合、下欄に合格情報を分かる範囲で記入してください 合格等の年月日 ： 昭和・平成 取得地 ： 級・作業 ： 合格番号等 ： 年 月 日 都・道・府・県 第 号 ＜再交付に必要な書類＞ ・再交付申請書（本紙） ・合格証書の原本（紛失の場合を除く） ・本人確認書類のコピー ・氏名の変更が分かる書類（氏名変更の場合） ・再交付手数料の支払い明細書 事務局使用欄 手数料 資格確認
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