血液の悪性疾患に認められる肝臓障害 Liver in systemic disease. World J Gastroenterol. 2008 ; 14: 4111–4119 Hepatic Manifestations in Hematological Disorders. Int J Hepatol. 2013: 484903. 【ホジキンリンパ腫】ホジキンリンパ腫の患者の 45％にリンパ腫細胞の肝浸潤が存在し，肝腫大はステージⅠ／Ⅱ期の 9％，Ⅲ／Ⅳ期の 14％に認められた，と報告されている．リンパ腫細胞の浸潤や肝外胆管の閉塞によって，AST/ALT が軽度上昇し，ALP が中等度上昇することがある．上記の様な肝外胆管の閉塞やリンパ腫細胞の浸潤とは関係ない，胆管消失症候群を原因とする，ゾーン 3 の肝内胆汁鬱滞も報告されている．ホジキンリンパ腫の約 3‐13％の患者が黄疸を呈する．リンパ腫細胞が肝臓に浸潤すると，類洞が圧迫されて二次性に虚血に陥り，急性肝不全を起こすことがある．【非ホジキンリンパ腫】１．非ホジキンリンパ腫の肝浸潤非ホジキンリンパ腫の 16‐43％にリンパ腫細胞の肝浸潤が存在すると言われ，その割合はホジキンリンパ腫より多い．肝外胆管の閉塞も非ホジキンリンパ腫の方が多い．なお，ハイグレードリンパ腫（diffuse large B‐cell, T‐cell histiocytic）に比べて，低悪性度 B 細胞リンパ腫（小細胞性）の方がより肝浸潤を来しやすい．２．非ホジキンリンパ腫による急性肝不全非ホジキンリンパ腫でも，類洞にリンパ腫細胞が広範に浸潤して急性虚血を起こし，肝細胞がリンパ腫細胞に置換されるために，急性肝不全を発症することがある．非ホジキンリンパ腫による急性肝不全や黄疸では肝腫大や乳酸アシドーシスが見られる点が，ウイルス性肝炎や薬物性肝障害との区別上で役立つ．３．非ホジキンリンパ腫における肝機能異常血清 ALP の軽度から中等度の上昇などの肝機能検査と，肝腫大が見られることがある．血清 LDH の上昇は多くの場合，リンパ腫細胞の量が多く，肝臓に広範に浸潤していることを反映し，さらに免疫性溶血性貧血も示唆するため，予後不良な指標である． 1 ４．非ホジキンリンパ腫の肝画像診断低悪性度リンパ腫ではびまん性の肝脾腫がよく観察されるが，肝機能検査は正常のことが多い．一方，高悪性度リンパ腫では肝腫瘤性病変を認めることがある．ただし，非ホジキンリンパ腫の患者で認められる肝病変がすべて，リンパ腫のためであるとは限らない． 414 名の連続した非ホジキンリンパ腫の患者を調査した報告では，発症時に検出された肝腫瘤性病変のうち，リンパ腫病変は僅か 39％であり，58％は良性病変であった．しかし経過観察中に検出された病変の場合は 74％がリンパ腫病変であり，15％はリンパ腫以外の悪性病変（肝細胞癌や転移性肝がん）であった．腹水が見られることもあり，リンパ管閉塞によって乳び腹水が貯留することがある．【慢性リンパ性白血病（CLL）】慢性リンパ性白血病患者の多くに，軽度から中等度の肝腫大と，グリソン鞘に広範なリンパ球浸潤が認められ，進行すると肝機能障害が表われる．【ヘアリー細胞白血病】白血病細胞は多くの場合，肝内の門脈域と類洞の両方に浸潤する．ヘアリー細胞白血病の患者の最大 40％に肝腫大が観察される．【急性白血病】急性白血病の診断時において，白血病細胞の肝浸潤は通常軽度で症状も少ないが，死後の剖検では，ALL 患者の 95％，AML 患者の 75％に肝浸潤が確認された．ALL では白血病細胞の浸潤は門脈域に限定されるが，AML では門脈域と類洞の両方に白血病細胞が浸潤する．肝臓に広範に白血病細胞が浸潤すると，急性肝不全を起こすことがある．急性白血病の患者では，薬物性肝障害，細菌や真菌感染による肝障害が起こることもある． 2 【多発性骨髄腫】多発性骨髄腫の患者の 15％‐40％に肝腫大が認められ，時には脾腫を伴うこともある．【原発性骨髄線維症】原発性骨髄線維症の患者では肝臓に病変が及ぶことが普通であり，肝腫大はほぼ全ての患者に見られる．その肝病変は髄外造血，頻回の輸血による肝血流の増加とヘモジデローシスである．こうした患者の 7％に，門脈圧亢進症による腹水と食道静脈瘤が認められ，肝門脈枝の閉塞による肝臓の結節性再生性過形成によって，更に門脈圧が亢進する可能性もある．原発性骨髄線維症に患者に最も多い肝機能異常は ALP の上昇で 40％〜60％に認められ，類洞の拡張の程度に相関する．【真性赤血球増加症】肝臓が直接障害されることはまれであるが，一部の患者が急性または慢性のバッド・キアリ症候群を呈することがある．【慢性骨髄性白血病（CML）】 CML 患者の約 50％は，発症時に軽度から中等度の肝腫大を呈するが，肝機能異常は見られない．しかし，急性転化時には，芽球が肝類洞に浸潤して，肝腫大と血清 ALP の上昇を起こすことがある．【骨髄異形成症候群】鉄芽球性貧血や不応性貧血の患者では，頻回の輸血や骨髄における鉄利用の減少のために，肝内に鉄が沈着することがある． 3 リンパ節リンパ腫に続発した肝門部グリソン鞘のリンパ節腫脹肝臓の左右両葉で門脈周囲のハローが認められる（矢印）．僅かなリンパ節腫脹が大網リンパ節（曲がった矢印）とグリソン鞘のリンパ節（矢頭）に認められる． DLBCL 自験例 DLBCL 自験例 4