（様式第 ４号） 青森県動物愛護センター所長 後 見 殿 人 承 諾 書 私は、被後見人（譲渡を希望する人の名前） が貴センターから犬又は猫を譲り受けるにあたり、後見人となることに承諾 します。 被後見人が譲渡動物の飼育が困難になった場合には 私が 代わりに飼育します。 新しい飼い主を探す取組みをします。 （どちらかに○を付けてください） 平成 年 月 日 氏 名 住 所 電 話 生年月日 被後見人との関係 （ S・H ） 年 月 日
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