（様式第 7 号） 自家診療申請書 被保険者証の 記 号 ・ 番 号 診療を受ける 被 保 険 沖医国 組合員氏名 組合員との 氏名 者 年 日生( 月 才) (1) 傷 病 名 を 必 要 と (3) す る 理 由 平成 年 月 日から を必要と する期間 症 柄 自 家 診 療 (2) (4) 自家診療 続 日間 平成 年 月 日まで 治 療 見 込 の 期 日 状 住 他医療機 関の医師 所 医療機関名 に よ る 指導・指 氏 示 事 項 名 印 どちらかに○をお付け下さい。 １．院外処方 ２．院内処方 ３．電子レセプト・処方せん 上記のとおり申請します。 平成 年 月 日 〒 住 医師組合員 医療機関名 氏 沖縄県医師国民健康保険組合理事長 （注）後期高齢者組合員除く 所 名 印
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