●忘れずに捺印してください。 記入例 ○良い ×悪い ×悪い ●記入には黒のボールペンをお使いください。 鉛筆や赤ペンで記入されると受け付けできません。 ●訂正の際には、修正箇所を二重線で消し、その部分に訂正印を押してください。 修正液／修正テープでの訂正は受け付けできません。 ご希望のお支払い方法をひとつ選び、もれなく記入・捺印してください。 （●クレジットカードでのお支払い ●口座振替・自動払込でのお支払い） かすれ 二重 訂正例 口座番号 1 2 3 4 5 6 78 数字の （金融機関お届け印をサインでされている方はサイン） お客さま控え BIGLOBE利用料金 支払方法登録申込書 A123456789 ZIBD1502301 変 銀行・ゆうちょ銀行でのお支払いをお選びの場合、必ず以下の同意条項をお読みください。 個人情報の取扱いに関する同意条項 株式会社セディナ 【記入用紙】クレジットカード、口座振替・自動払込 ①を記入後、お支払い方法については②または③のどちらかひとつを選び、記入･捺印してください。 ! 私は、BIGLOBE 会員規約および【記入要領】の「お申し込みにあたっての注意事項」にある「個人情報の取り扱いについて」 に同意のうえ、支払方法の変更を申し込みます。また、利用料金回収に利用する目的で、 本申込書に記載ならびに提示したお客さま情報（記入がない場合はすでに届け出た情報とする）および「口座振替・自動払込でのお支払い」欄記載の情報をビッグローブ株式会社から債権の譲受人である株式 会社セディナへ提供されることに同意します。※お送りいただいた申込書は返却しませんので、 お客さま控えとしてコピーをお取りください。 捺印を忘れずに 捺 印 ・記入日、 ユーザID、契約者氏名、現住所、生年月日、性別、 電話番号、昼間連絡先電話番号（携帯電話も可） をもれ なく記入し、 忘れずに捺印してください。 1 ・お客さまが20歳未満の未成年の場合は保護者欄の記入・ 捺印も必要です。 お客さま情報 必ず記入してください 1 法人印は不可 20 月 X X 日 X X 年 ＸＸ 記入日 A ユーザID B （フリガナ） 契約者氏名 C 1 2 3 4 4 5 6 7 （フリガナ） 1975 1 1 年 年 月 月 日 印 5 ②本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、支払方法、支払口座、契約番号、会員番号、有効期限 電話番号 03 1234 − XXXX − ③本契約に関する支払開始後の利用残高、 月々の返済状況 昼間連絡先 電話番号 080 080 4567 − XXXX − ⑤官報や電話帳等一般に公開されている情報 都道 府県 東京 市区 郡 品川 ⑦犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づき、会社が申込者の運転免許証・パスポート等によって本人確認を行った際に取得した情報 ○○○7-8-9 ビッグローブマンション101 が発行する書類に記載されている情報 ⑨防犯上録画された映像等の情報 ⑩電話の録音等の音声情報 捺 印 BIGLOBE 契約者が 20 歳未満の未成年の場合は、 以下を記入・捺印してください。 （フリガナ） 保護者 （親権者） 氏 名 サインは不可 生年月日 印 続 柄 □西暦 □大正 □昭和 □平成 − − 電話番号 〒 年 月 日 親権者 □未成年後見人 □親権者 住所 都道 府県 クレジットカード でのお支払い 2 契約者ご本人名義のクレジットカード情報を記入してくだ さい（デビットカードは利用不可）。 市区 郡 ・記入日を書いてください。 ・ゆうちょ銀行の場合、通帳をご確認のうえ、通帳記号と通 帳番号を記入してください。 ・その他の金融機関（ゆうちょ銀行以外）の場合、金融機関名・ 支店・預金種目・店番号・口座番号を記入してください。 代表取締役社長 山田 太郎 印 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 カード名義人 0 有効期限 有効期限 ヤマダ タロウ 0 月／ 20 年 0 0 （1）私（上記契約者）は、BIGLOBE の利用料金等を私が 左記に指定するクレジットカードで、私がすでにクレ ジットカード会社に差出済の規約に基づいて支払いま す。 （2）私から解約の申し出をしない限り毎月自動継続 のうえ前項と同様に支払います。 （3）私が指定したクレ ジットカードの会員資格を喪失した場合はもちろん、私 が指定したクレジットカードの利用代金や年会費の支 払状況によってはビッグローブ株式会社または私の指 定したクレジットカードの発行会社の判断により一方 的に本手続きを解約されても異議ありません。 私（上記契約者）は、裏面の 「個人情報の取扱いに関する同意条項」 に同意のうえ、BIGLOBE 会員規約に基づきビッグローブ株式会社が私に対し有する BIGLOBE サービス料金 債権を株式会社セディナが譲り受けることにつき、 異議なく承諾し、これを自動振替または自動払込みの方法により支払いますので、 この旨お届けします。 信販会社名 株式会社セディナ 御中 代金等の支払先 〒460-8670 愛知県名古屋市中区丸の内三丁目 23 番 20 号 桜通 MID ビル 株式会社セディナ 代金等の種類 BIGLOBE 利用代金 加 ） 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 私は、 上記の信販会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、 裏面預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。 20 年 月 日 X X X X X X 記入日 5 1 0 0 0 6 0 0 0 0 収納企業名 ●ゆうちょ銀行を利用する（ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます） 種目コード 1 6 6 契約種別 コード 3 0 1 払込先口座番号 1 2 3 1 口座番号 （フリガナ） 預金者名 （代表者名） ※預金者が法人の 場合は、 下記をご 覧のうえ、記入し てください。 2 1 2 3 4 5 6 払込先加入者名 1 株式会社セディナ 26 日（金融機関休業日の場合は翌営業日） BIGLOBE サービス料金 料金等の種類 金融機関名は、金融機関またはホームページでご確認のうえ、正しく記入してください。 取 銀行番号 扱店日附印 （ゆうちょ銀行以外） 銀行 銀行・金庫 行・金庫 組合・農協 ○×△ ※必ずどちらかに □ をしてください。 預金種目 0 01770-2-13101 ●その他の金融機関を利用する ●その他の の金融機関を利用する の 金融機関名 （通帳番号末尾の 1 を除き、 右づめで記入してください） の 株式会社セディナ（旧クオーク） 振替日・払込日 通帳番号 通帳記号 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 普通 （総合） 3 4 5 本店 支店・出張所 支店・出張所 ○×△□☆◇ 当座 6 1 店番号 2 3 数字のみを右詰めで記入してください。 ヤマ ダ タロウ 山田 太郎 捺印を忘れずに その他の金融機関（ゆう ちょ銀行以外） をご利用 の場合、捺印を忘れずに 金融機関使用欄 捺 印 捺 印 サイン取引の方はサイン （ゆうちょ銀行を除く） 印 捨 捨印 法人の場合の預金者名について 【ゆうちょ銀行ご利用の場合】：法人名のみ記入してください。 （ゆうちょ銀行へお届出通りで記入してください） 【ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合】 ：会社名、 金融機関のお届出の肩書き、 代表者名を記入してください。 （金融機関へのお願い） この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○印をつけて速やかに右記へ返送してください。 検 印 印鑑照合 （２） 申込者は、会社が支払状況の管理業務のために、電話、郵便等の手段により連絡すること又は訪問することに同意します。 （３）申込者は、申込者に次の状況が発生した場合、会社が次の目的のために、戸籍謄本等公的機関が発行する申込者の戸籍に関する情報を、取 得し利用することに同意します。 ①相続が生じた状況があると会社が判断した場合、会社が本契約に関して相続発生の事実並びに相続人の有無及び範囲を確認するため ②氏名変更が生じた状況があると会社が判断した場合、会社が本契約に関して申込者との同一性を確認するため （４）申込者は、会社が本契約に関する支払状況の管理業務の一部又は全部あるいは会社の事務を、会社の子会社、関連会社又は提携会社等の 第三者に委託する場合に、会社が本件個人情報を当該委託先に提供し、 当該委託先が委託目的の範囲内で利用することに同意します。 また 会社が 「債権管理回収業に関する特別措置法」 に基づく次の債権回収会社に債権回収の委託（債権譲渡も含む） をする場合、本件個人情報 を次の債権回収会社に提供し、当該債権回収会社がその委託目的の範囲内で利用することに同意します。 ・株式会社セディナ債権回収 〒460-0013 名古屋市中区上前津二丁目１番３０号 （５）申込者は、本契約に基づく精算及び当該契約等の履行のため、会社が必要と認める場合、 ビッグローブに本件個人情報のうち①、②及び③ を提供し、 ビッグローブがそれらを利用することに同意します。 （６）申込者は、本条（１） ⑦の本人確認を行うための情報を、会社及び会社の子会社、関連会社又は提携会社との他の取引における本人確認の ために利用することに同意します。 第２条 （会社からビッグローブへの提供） 申込者は、本契約に関し会社に対する月々の支払いが滞った場合には、 ビッグローブが申込者に対する役務の提供を停止するか否かの判 断をするために、 会社からビッグローブに対して、申込者が支払いを延滞した事実を通知することに同意します。 第３条 （個人情報の開示・訂正・削除） （１）申込者は、会社及びビッグローブに対して、 「個人情報の保護に関する法律」 に定めるところにより自己に関する個人情報（登録されている自 己に関する客観的な取引事実に基づく個人情報） を開示するよう請求することができます。 ①会社に開示を求める場合には、末尾記載の【個人情報の取扱いに関するお問い合わせ相談窓口】 にご連絡ください。開示請求の手続き （受付窓口、受付方法、必要書類、手数料等） についてお答えします。 また、開示請求の手続きについては、会社のホームページでもお知ら せしています。 ②ビッグローブに対して開示を求める場合には、 ビッグローブにご連絡ください。 （２） 万一、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、会社は、速やかに利用目的の達成に必要な範囲内で訂正・削除に応じます。 第４条（本規約に不同意の場合） 会社は、申込者が、本契約の必要な記載事項（契約書面で申込者が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本規約の内容の全部又 は一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。 第５条（個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口） 個人情報の開示・訂正・削除についての申込者のお問い合わせや、利用・提供中止、その他のご意見の申出に関しては、末尾記載の【個人 情報の取扱いに関するお問い合わせ相談窓口】 までお願いします。 第６条 （原契約が不成立の場合） 原契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されます が、それ以外に利用されることはありません。 ※弊社使用欄 山田 ダ イ ヒョウトリシ マ リ ヤ ク シ ャチョウ ヤ マ ダ タ ロ ウ 1 山田 ビッ グ ロ ー ブ 株 式 会 社 捺 印 サイン取引の方はサイン 山田 ※預金者が法人の 場合は、 下記をご 覧のうえ、 記入し てください。 ビッ グ ロ ー ブ カ ブ シ キ ガ イ シ ャ 金融機関お届出印 （フリガナ） 預金者名 （代表者名） 3 0 ※カタカナで記入してください。 金融機関お届出印 ●預金者が法人の場合の記入例 ︵手数料200円 ︵税別︶ /回がかかります︶ ・ゆうちょ銀行、その他の金融機関（ゆうちょ銀行以外） どちらを 選んでも、預金者名を必ず記入のうえ捺印してください。 0 カード番号 どちらかひとつを記入 3 口座振替・自動払込でのお支払い い ●口座振替・自動払込でのお支払い 契約者ご本人名義の □VISA □JCB □MasterCard □AMEX □Diners Club クレジットカードに限ります。 □その他 （ ） デビットカードは利用不可。 カード会社 2 3 ④本契約に関する申込者の過去の債務の返済状況 ⑥会社が申込者に電話等により確認した情報又は申込者が会社へお問い合わせ等をされた際に会社が知り得た情報 ト ウ キョウト シ ナ ガ ワ ク ○ ○ ○ 保護者欄に記入・捺印いただいた場合、BIGLOBE会員規約に基づいて会員によるBIGLOBEサービスのご利用およびBIGLOBE利用料金のご負担について同意されたものとします。 2 齢、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む、以下同じ） 、 ｅメールアドレス、勤務先とその内容、家族構成、住居状況（これらすべての変更情報 ⑧本契約に関する支払状況の管理業務及び本人確認のため、会社が必要と認めた場合に、会社が取得した申込者の住民票、 自動車検査証等公的機関 現住所 お支払い方法は「②クレジットカード」 または「③口座振替・自 動払込」のどちらかひとつ選び、記入・捺印してください。 ●クレジットカードでのお支払い ①本契約（ＢＩＧＬＯＢＥサービスの利用に関する申込及び会社に対する債権譲渡承諾を言う。以下同じ）の申込書に記載された申込者の氏名、性別、年 を含む） 男 □女 □男 性 別 ヤマダ タロウ 1 2 3 □西暦 □ □大正 □ □昭和 □ □平成 生年月日 山田 太郎 〒 1 山田 ●お客さま情報 第１条（個人情報の取得・保有・利用・提供） （１）申込者は、申込者にＢＩＧＬＯＢＥサ−ビスを提供するビッグローブ株式会社(以下「ビッグローブ」 という)と株式会社セディナ （以下「会社」 とい う） との債権譲渡契約（以下「原契約」 という） により発生する申込者の会社に対する支払状況の管理のため、以下の情報（以下これらを総称 して 「本件個人情報」 という） を、会社が保護措置を講じた上で、以下の条項（以下「本規約」 という） により取得・保有・利用することに同意し ます。 第７条（本規約の変更） 本規約は、法令に定める手続きにより、 必要な範囲内で変更できるものとします。 受付印 ※個人情報管理責任者について 会社は、個人情報を厳重に保護する責任者として、個人情報保護所管部の担当役員を 「個人情報管理責任者」 に選任しております。 （不備返却事由） 1. 預金取引なし 2. 記載事項等相違 店名、預金種目、口座番号、通帳記号、通帳番号、口座名義 3. 印鑑相違 4. その他（ ） （不備返却先） 〒541-8572 大阪市中央区今橋 4-4-7 株式会社セディナ 大阪事務センター 東 【個人情報の取扱いに関するお問い合わせ相談窓口】 株式会社セディナ お客様満足推進部 東京都港区港南二丁目１６番４号 ※お電話はカスタマーセンターにて承ります。 電話番号：０１２０−６８６−９０９ 受付時間：９：３０∼１７：００ （土・日、 祝日、 年末年始を除く） 2013.06改訂 Ｈ-00539
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