申請手続きについて １．申請方法 ①申請書に印字された内容（対象者等）を確認の上、必要事項を記入し、押印してください。 「申請・受給者（世帯代表者等）」や「扶養者」等必要事項を記入してください。 消費税率引き上げによる負担の影響に鑑み、臨時的・暫定的な措置として、臨時福祉給付金を給付します。 対象者になる可能性がある人を印字しています。 給付要件をよく確認の上、印字に誤りがある場合や書き間違えた場合は二重線で訂正し、申請・受給者の訂正印を押して ください。 ●給付を受けるには一定の要件を満たす必要があります。このチラシをよくご確認ください。 ※必ず対象者全員分の押印をお願いします。 このご案内は給付対象になる可能性がある方にお送りしています。審査の結果、対象外になる場合があります。 ②必要書類 （本人確認書類、口座確認書類等）を貼り付けて、返信用封筒で返送していただくか、 役場１階 健康福祉課窓口へ提出してください。 →詳しくは２～３ページの記入例をご覧ください。 ※申請書の内容に不備があった場合はお返しすることがあります。記入内容を確認のうえ返送してください。 ●給付を受けるには申請が必要です。期限がありますので、早めの手続きをお願いします。 ●臨時福祉給付金は、臨時的・暫定的な措置として、今回に限り給付します。 ■健康福祉課窓口へは次の①～④を忘れずに持参してください。(8：30～17：15 土・日・祝除く) ①申請書 ②対象者全員分の本人確認書類の写し 臨時福祉給付金の給付要件 ③「申請・受給者」の印鑑 ④通帳又はキャッシュカードの写し（新しく振込口座を指定された方） ※必ず「申請・受給者」及び「給付対象者全員分」の押印をしてから窓口に来ていただきますようお願いします。 ２．給付について 申請内容の審査後、口座振込予定日等を記載した「臨時福祉給付金支給決定通知書」をお送りします。その後、希望され た方法で給付金を給付します。審査の結果、該当しない場合は「不支給決定通知書」をお送りします。 １．給付対象者 平成２７年１月１日（基準日）に大刀洗町に住民登録をしていた方で、 平成２７年度分市町村民税（均等割）が課税されていない方 ただし、以下①～⑤の場合は除きます。 ※給付金の振込には１か月程度かかる場合があります。また、現金給付はさらに時間がかかります。 ① ② ③ ④ ⑤ ３．申請期間 平成２７年９月１日（火）から 平成２７年１２月１日（火）まで ※申請はお早めにお願いします。 ４．申請先 大刀洗町役場 健康福祉課 福祉係「臨時福祉給付金」窓口 ※平成２７年１月１日（基準日）に住民登録をしていた市町村での申請となりますので、基準日以降 に転入された方は他の市町村での申請となります。 平成２７年度分市町村民税（均等割）が課税されている方の扶養に入っている場合 生活保護を受給している場合 中国残留邦人等に対する支援給付を受給している場合 国立ハンセン病療養所等入所者家族生活援護費を受給している場合 ハンセン病療養所非入所者給与金（援護加算分）を受給している場合 ※平成２７年１月１日に生まれた方は対象になりますが、１月２日以降に生まれた方は対象になりません。 また平成２７年１月１日から支給決定がされるまでの間に亡くなった方も対象にはなりません。 ２．給付額 給 付 対 象 者 １ 人 に つ き 6,000 円 臨時給付金をかたった「振り込め詐欺」や「個人情報の詐取」にご注意ください!! 町・県・国が ATM（現金自動預払機）の操作や手数料の振り込みをお願いすることは絶対にありません。 疑わしい電話がかかってきたり、郵便が届いたりしたら、迷わず下記の問合せ先や最寄りの警察署にご連絡ください。 問合せ先 大刀洗町役場 健康福祉課 福祉係 臨時福祉給付金担当 電話 0942-77-2266 注 意 事 項 ・申請書の不備による振込不能等が原因で、給付できなかった場合、大刀洗町が確認等を行ったうえで、なお必 要な修正ができなかったときは、申請は取り下げられたものとみなします。 ・臨時福祉給付金の給付後に給付対象者の要件に該当しなくなった方、又は偽りその他不正行為の手段により臨時 福祉給付金の給付を受けた方に対しては、給付した臨時福祉給付金（以下「不当利得」という。）の返還を 求めるものとします。 ・臨時福祉給付金の給付を受ける権利は、譲り渡し、又は担保に供すことはできません。 〒830-1298 福岡県三井郡大刀洗町大字冨多 819 番地 ＦＡＸ0942-77-3063 4 ページ 1 ページ 青字の部分は既に印字されています。訂正の場合、取消線の記入と訂正印を押印のうえ、 申請書の記入方法 余白に記入してください。 記入後は必ず 確認じゃ！ 表 裏 （申請書裏面） 平成27年度臨時福祉給付金 申請書(請求書） ４. 代理申請・受給を行う場合 記入日 平成27年1月1日時点の住民票所在市区町村 黒ボールペンなど で記入してくださ 大刀洗町 市区町村長殿 必ず押印してください。 １. 申請・受給者 （ フ リガナ ） い。 氏 タチアライ 鉛筆や消せるイン クは使用しないで ください。 性別 名 扶 養 者 男 ㊞ 平成 年 住 月 電話 昼間の連絡先を必 ず記入してくださ ※ 裏面の事項（１）～（６）に誓約・同意の上、臨時福祉給付金を申請します。 い。 ２. 上記１. の申請・受給者の同一の世帯に属する支給対象者 上記１. の申請・受給者（以下【a】といいます。）が、同一の世帯にいる支給対象者（以下【b】といいます。）を代表して、代理申請・受給す る場合には、【b】の氏名等を下の欄に御記入ください。（この場合、【b】は、それぞれ裏面（１）～（６）に誓約・同意し、【a】に申請・請求及 び受給を委任するものとします。） 氏 タチアライ 1 3 氏 名 住 所 ㊞ ㊞ 女 昭和 49 年 8 月 14 日 大刀洗 太郎 ㊞ 女 平成 8 年 3 月 2 日 ㊞ 福岡県三井郡大刀洗町大字冨多 819 番地 大刀洗ハイツ 102 号 タケミツ 大刀洗 武光 大刀洗 太郎 ㊞ 男 平成 9 年 9 月 20 日 ㊞ 福岡県三井郡大刀洗町大字冨多 819 番地 大刀洗ハイツ 102 号 ㊞ 4 ㊞ ㊞ 5 ㊞ 込を希望される方は、 ３. 受取方法（希望する受取方法（下記A又はB、もしくはC）のチェック欄□に『✓』を入れて、必要事項を記入してください。） 金融機関名 え、Ａにチェックして ください。 また、口座振込を希望 の方で、昨年度と違う 口座への振込を希望さ れる方は、Ｃにチェッ 支店名 ●●銀行 口座名義（カタカナ） ●●支店 年 月 日 を委任します。 電話 （ ㊞ タチアライ ご ど 記 ち 入 ら く か だ １ さ つ い 1.銀行 2.金庫 3.信組 4.信連 □ □ ゆうちょ 銀行 5.農協 6.漁協 7.信漁連 本・支店 本・支所 出張所 分類 口座番号 1234＊＊＊ タロウ 本人確認書類例 本人確認書類 写し 貼付け てください。 住民票住所が大 ・運転免許証 給付対象者 ※ 代理申請・受給を希望される場合は、表面１．の申請・受給者に加え、代理人の本人確認書類（必要に応じて 代理関係を確認できる書類）も添付してください。 全員必要 効期限内のもの） 振込先金融機関口座確認書類 うえ、扶養者の す。 ・各種医療証 上記などの写し。 （有 ※ 外国人の方の本人確認書類は、在留カード、特別永住者証明書等となります。 場合はご記入の 非課税証明書の ・健康保険証 ・年金手帳 〇 本人が確認できる書類（写真付き住民基本台帳カード、 運転免許証、旅券の写し等） また、扶養者の （※表面の「３．受取方法」で「Ｃ」を選択された方のみ、書類の添付が必要） ※キャッシュカード 写し 貼付け の写し、または、通帳 〇 新たに振込 口座を指定 受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人（ カナ）が分かる通帳かキャッシュ カードの写しされた方 口 座 番 号 （ フ リガナ ） 一部の方のみ添付が必要な書類 口 座 名 義 （※ほとんどの方は添付の必要がありませんが、下記の方のみ書類の添付が必要） 「1.申請・受給者」 大刀洗 太郎 本人名義の口座を 1 写し 貼付け 〇 扶養者の非課税証明書（表面２．注の「扶養者の住民票所在地が別の市区町村内にある場合」の方） 記入してください。 ＊記名押印に代えて署名することができま す。 口座番号等間違い のないようお願い します。 2 ページ は記入不要。 の表紙を 1 枚めくっ た上下 2 ページの写 い。（支店名が分かる （右詰めでお書きください） ２当座 裏面も記入 本人申請の場合 しを添付してくださ １普通 の 通帳番号 場合のみ記入。 (1) 平成27年度分の市区町村民税(均等割)の計算において課税される所得金額がなく、その他の臨時福祉給付金の支給要件に該当します。 (2) 臨時福祉給付金の支給要件の該当性等を審査するため、市区町村が必要な税や手当等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関 等に求めることに同意します。 (3) 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。 (4) この申請書は、市区町村において支給決定をした後は、臨時福祉給付金の請求書として取り扱います。 (5) 市区町村が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ市区町村が定める期間までに、市区町村が 申請・受給者（代理人を含みます。）に連絡・確認できない場合には、市区町村は当該申請が取り下げられたものとみなします。 (6) 臨時福祉給付金の支給後、平成27年度分の市区町村民税（均等割）が課税されていることや、課税者の扶養親族等であること等臨時福祉給付金 の支給要件に該当しないことが判明した場合には、臨時福祉給付金を返還します。 は、必ず押印し ※長期間入出金のない口座を記入しないでください。 支 店 名 代理申請を行う 「誓約・同意事項」 町内にある場合 □ Ｃ 新たに指定した、金融機関口座（１．の申請・受給者の口座に限ります。）への振込を希望 金 融 機 関 名 給を行う場合」は 申 請 ・ 受 給 者 （金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方のみとなりま す。 また、お受け取りには口座振込に比べ、お時間をいただく場合がありま す。） 【受取口座記入欄】 「4.代理申請・受 ） □ Ｂ 現金による支給を希望 クし、口座情報を記入 してください。 代 理 人 住 所 明治・大正・昭和・平成 *記名押印に代えて署名することができます。 ※申請・受給者との関係（代理申請が可能な方） １. 同一世帯 ： 基準日時点での支給対象者の属する世帯の世帯構成者 ２. 法定代理人 ： 親権者、未成年後見人、成年後見人、代理権付与の審判がなされた保佐人及び代理権付与の審判がなされた補助人 ３. その他 ： 親族その他の平素から支給対象者本人の身の回りの世話をしている方等で市区町村長が特に認める方 添付が必要で □ A 昨年度と同じ金融機関口座（下記）への振込を希望 口座情報をご確認のう 扶養者の住民票 刀洗町外にある ※扶養者欄に押印された場合、扶養者は次の事項に同意するものとします。 １．平成27年度分の市区町村民税(均等割)の計算において課税される所得金額がないこと。 ２．申請・受給者及び支給対象者に関する臨時福祉給付金の支給要件の該当性等を審査するため、市区町村が扶養者について必要な 公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関に求めること。 （注）扶養者の住民票所在地が本市区町村外にある場合、非課税証明書を添付してください。 昨年度と同じ口座に振 生年月日 1. 同一世帯 2. 法定代理人 3. その他 所在地が大刀洗 ヒバリ 大刀洗 ひばり タチアライ 扶 養 者 生年月日 マチコ 大刀洗 町子 タチアライ 2 性別 名 申請・受給 者との関係 申請・請求及び受給 ） (※印字された住所に誤りのある場 合は正しい住 所をご記 入ください) （ フ リガナ ） 男・女 上記の者を代理人と定め、 臨時福祉給付金の 申請・請求 住 所 必ず押印してください。 代理人 性別 ㊞ 住 所 （平成27年1月1日時点の住民票所在地） ㊞ 日 日 大刀洗ハイツ 102 号 （ 月 代 理 人 氏 名 所 福岡県三井郡大刀洗町大字冨多 819 番地 年 （ フ リガナ ） (※印字された住所に誤りのある場 合は正しい住 所をご記 入ください) 昭和５１年 6 月 22 日 氏 名 記入日 現 生年月日 タロウ 大刀洗 太郎 平成 市区町村 受付印 3 ページ ところ） 申請手続きについて １．申請方法 ①申請書に印字された内容（対象者等）を確認の上、必要事項を記入し、押印してください。 「申請・受給者（世帯代表者等）」や「扶養者」等必要事項を記入してください。 消費税率引き上げによる負担の影響に鑑み、臨時的・暫定的な措置として、臨時福祉給付金を給付します。 対象者になる可能性がある人を印字しています。 給付要件をよく確認の上、印字に誤りがある場合や書き間違えた場合は二重線で訂正し、申請・受給者の訂正印を押して ください。 ●給付を受けるには一定の要件を満たす必要があります。このチラシをよくご確認ください。 ※必ず対象者全員分の押印をお願いします。 このご案内は給付対象になる可能性がある方にお送りしています。審査の結果、対象外になる場合があります。 ②必要書類 （本人確認書類、口座確認書類等）を貼り付けて、返信用封筒で返送していただくか、 役場１階 健康福祉課窓口へ提出してください。 →詳しくは２～３ページの記入例をご覧ください。 ※申請書の内容に不備があった場合はお返しすることがあります。記入内容を確認のうえ返送してください。 ●給付を受けるには申請が必要です。期限がありますので、早めの手続きをお願いします。 ●臨時福祉給付金は、臨時的・暫定的な措置として、今回に限り給付します。 ■健康福祉課窓口へは次の①～④を忘れずに持参してください。(8：30～17：15 土・日・祝除く) ①申請書 ②対象者全員分の本人確認書類の写し 臨時福祉給付金の給付要件 ③「申請・受給者」の印鑑 ④通帳又はキャッシュカードの写し（新しく振込口座を指定された方） ※必ず「申請・受給者」及び「給付対象者全員分」の押印をしてから窓口に来ていただきますようお願いします。 ２．給付について 申請内容の審査後、口座振込予定日等を記載した「臨時福祉給付金支給決定通知書」をお送りします。その後、希望され た方法で給付金を給付します。審査の結果、該当しない場合は「不支給決定通知書」をお送りします。 １．給付対象者 平成２７年１月１日（基準日）に大刀洗町に住民登録をしていた方で、 平成２７年度分市町村民税（均等割）が課税されていない方 ただし、以下①～⑤の場合は除きます。 ※給付金の振込には１か月程度かかる場合があります。また、現金給付はさらに時間がかかります。 ① ② ③ ④ ⑤ ３．申請期間 平成２７年９月１日（火）から 平成２７年１２月１日（火）まで ※申請はお早めにお願いします。 ４．申請先 大刀洗町役場 健康福祉課 福祉係「臨時福祉給付金」窓口 ※平成２７年１月１日（基準日）に住民登録をしていた市町村での申請となりますので、基準日以降 に転入された方は他の市町村での申請となります。 平成２７年度分市町村民税（均等割）が課税されている方の扶養に入っている場合 生活保護を受給している場合 中国残留邦人等に対する支援給付を受給している場合 国立ハンセン病療養所等入所者家族生活援護費を受給している場合 ハンセン病療養所非入所者給与金（援護加算分）を受給している場合 ※平成２７年１月１日に生まれた方は対象になりますが、１月２日以降に生まれた方は対象になりません。 また平成２７年１月１日から支給決定がされるまでの間に亡くなった方も対象にはなりません。 ２．給付額 給 付 対 象 者 １ 人 に つ き 6,000 円 臨時給付金をかたった「振り込め詐欺」や「個人情報の詐取」にご注意ください!! 町・県・国が ATM（現金自動預払機）の操作や手数料の振り込みをお願いすることは絶対にありません。 疑わしい電話がかかってきたり、郵便が届いたりしたら、迷わず下記の問合せ先や最寄りの警察署にご連絡ください。 問合せ先 大刀洗町役場 健康福祉課 福祉係 臨時福祉給付金担当 電話 0942-77-2266 注 意 事 項 ・申請書の不備による振込不能等が原因で、給付できなかった場合、大刀洗町が確認等を行ったうえで、なお必 要な修正ができなかったときは、申請は取り下げられたものとみなします。 ・臨時福祉給付金の給付後に給付対象者の要件に該当しなくなった方、又は偽りその他不正行為の手段により臨時 福祉給付金の給付を受けた方に対しては、給付した臨時福祉給付金（以下「不当利得」という。）の返還を 求めるものとします。 ・臨時福祉給付金の給付を受ける権利は、譲り渡し、又は担保に供すことはできません。 〒830-1298 福岡県三井郡大刀洗町大字冨多 819 番地 ＦＡＸ0942-77-3063 4 ページ 1 ページ
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