学校法人曵地学園 東洋国際文化アカデミー 入学願書 TOYO International Culture Academy Admission １． 氏名 Name in native Characters Family name ふりがな（ローマ字） Name in Roman letters ２．生年月日 年 月 日 Birthdate: Year Month Day ４．国籍 Nationality ６．配偶者の有無 有（配偶者名： Marital status: Married (Name of Spouse: ７．現住所 ８．戸籍住所 Given name ( ) ３．性別 男・女 Sex: Male・Female ５．職業 Occupation ）・無 Single ) Present address Permanent address 写 真 PHOTO 4cmx3cm 電話 Phone ９．過去の申請歴 有（ Past application: １０．学歴：初等教育（小学校）から順次最終学歴まで Educational background (From primary to last education) 学校名 School 所在地 Address Yes( 回）・無 Time(s) )・ No 修学期間 Period of study 入学年月日 卒業年月日 Entrance day Graduation day （１） ・ ・ ・ ・ （２） ・ ・ ・ ・ （３） ・ ・ ・ ・ （４） ・ ・ ・ ・ （５） ・ ・ ・ ・ １１．日本語学習歴 History of leaning Japanese 学校名 School 所在地 Address 修学期間 Period of study 入学年月日 卒業年月日 Entrance day Graduation day （１） ・ ・ ・ ・ （２） ・ ・ ・ ・ １２．職歴：就職年月日順に記載すること Occupational experience 勤務先 Working 所在地 Address 就職年月日 Starting date 退職年月日 Leaving date （１） ・ ・ ・ ・ （２） ・ ・ ・ ・ １３．出入国歴 Previous stay Japan: 入国年月日 出国年月日 Date of entry Date of departure （１） （２） 在留資格 Visa status 入国目的 Purpose of entry １４．旅券番号 Passport number １５．有効期限 Valid until １６．家族構成 Family 氏名 Name 続 柄 Relationship 国 籍 Nationality 職 業 Occupation 自宅電話番号 Phone １７．経費支弁者 Financial supporter 氏 名 本人との関係 Name in full Relationship 現住所 Present address 職 業 Occupation 電 話 Phone 戸籍住所 Permanent address 勤務先（社名・機関名) Working 勤務先住所 職業 Occupation 勤務先電話 Working address Working phone １８．在日親戚、親友 Family relatives in Japan 関係 Relationship 名前 Name 生年月日 Birthday 国籍 Nationality 勤務先(学校名) Company (school)name 在留資格 Visa １９．入学を希望する理由 Purpose of entering Toyo International culture academy 日本語訳文添付 Please submit Japanese translation ２０．日本語学習終了後の予定 Plan after graduation from Japanese Language School （１）進学希望先学校名 Name of school： 希望学科名 Name of major subject： （２）就業予定先 Work： 就業予定先住所 Working address : 事業内容 Contents： （３）その他 Others： 上記のことはすべて事実であり、出願者本人が記入したものです。 I hereby declare the above statements to be true and correct. 作成年月日 Date ・ ・ 出願者署名 Signature of applicant 学校法人曵地学園 東洋国際文化アカデミー
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