SAELU 学院 APPLICATION 1．氏名 FOR 入学願書 ADMISSION SAELU GAKUIN Name（旅券に記載されている通りに書いてください） Please write as listed in the passport 氏名（漢字名） 性別 男・女 Name in Full Sex Male Female Alphabet In Roman Letters (Family Name) 2．国籍・生年月日・言語・信仰 Nationality, (Given Name) Birthday, Language 国籍 出生地 Nationality 生年月日 Date of Birth (Middle Name) Place of Birth 年 Year 月 Month 日 年齢 婚姻 Day Age Marriage Status 母語 学習言語 Native language Learning Language 信仰 信仰上の禁忌 Religious Religious Preference 3．本国住所・連絡先 Present address 本国住所 Present Address 電話 番号 携帯電話番号 Phone number Mobile number E メール E-Mail address 既 婚 Married 未婚 Single 4．旅券 Passport Date of Issue 旅券番号 発行日 Passport Number 有効期限 Valid until 過去の申請歴 無 No Visa,Eligibilty 有 Yes 入国目的 purpose 申請年月 Date 犯罪歴 無 No Criminal 有 Yes History 5．学歴 Educational background 注意事項：学歴は、初等教育から最終学校まで全て書いてください。学校名は省略せずに正式な名称を書いてください。 最終学校が卒業見込みの場合は、卒業予定日をとともに卒業予定と書いてください。 学校名 所在地 Name of School Full address 在学期間 Period of attendance at school 年 Year 月～ 年 Month～ 年 Year 年 Year 年 Year 年 Year 年 Year 6．日本語学習 年数 Year 月～ 年 Month～ Year 月～ 年 Month～ Year 月～ 年 Month～ Year 月～ 年 Month～ Year 月～ 年 Month～ Year years 月 年 Month Years 月 年 Mont Years 月 年 Mont Years 月 年 Mont Years 月 年 Mont Years 月 年 Mont Years Experience of Staying Japanese 学校名 所在地 Name of School Full Address 期 間 学習時間数 Period 年 Year 年 Year 月～ Month～ 月～ Month～ Years 年 Year 年 Year 月 年 Mont Years 月 年 Mont Years 7 職歴(兵役を含む) Work Experience 勤務先名 所在地 期 Name of Company Full Address 学習時間数 Period 年 Year 年 Year 8．過去の出入国歴 間 月～ Month～ 月～ Month～ Years 年 Year 年 Year 月 年 Mont Years 月 年 Mont Years Previous Stay in Japan 入国年月日 出国年月日 在留資格 入国目的 Date of Entry Date of Departure Status of Residence Purpose of Entry 年 月～ Year Month～ 年 年 Year 月～ Year Month～ 年 Month～ 年 Year Month～ 年 Year Month～ 年 Year Month～ 月 Mont 月 Mont 年 Year 月～ Year Mont 年 月～ Year 月 年 月～ Year Mont 年 月～ Year 月 月 Mont 年 Year 月 Mont 年 Year 月～ Month～ 年 Year Month～ Month～ Month～ 年 Year 年 Year 月～ Month～ 年 Year Year 月～ 年 Year 年 月～ 年 Year Year 月～ 年 Year 年 年 Year 月～ Month～ 年 Year 月 Mont 月 Mont 月 Mont 月 Mont 月 Mont 月 Mont 9．上記 5～7 に記入されていない期間が 6 か月以上ある場合の説明 Description of the case where the period that has not been noted in the above 5 ～7 期間 年 Year Period 月～ Month～ more than six months. 説明 Reason 年 Year 月 Mont 10．家族（二等親以内の親族の親族） 氏名 続柄 Name Relationship Family 生年月日 職業 Date of Birth 年 月 Occupation 日 住所 Address Yesr 年 Yesr 年 Yesr 年 Yesr 年 Yesr month day 月 日 month day 月 日 month day 月 日 month day 月 日 month day 11．在日親族・友人・知人 氏名 国籍 関係 生年月日 在留資格 在留カード番号 Name Nationality Relationship Date of Birth Status of Residence card Residence number 年 Year （Zip Code 月 Momth 日 day ） 勤務先、学校名 住所 Address Work, School Yes 電話 有 Phone number 無 No 氏名 国籍 関係 生年月日 在留資格 在留カード番号 Name Nationality Relationship Date of Birth Status of Residence card Residence number 年 Year （Zip code 住所 ） 月 Momth 日 day 勤務先、学校名 Work, school Address 有 電話 Phone number Yes 無 No 12．日本語試験の受験 History of Japanese Test 試験名 受験年度 受験級 得点 結果 Name of Examination Year Level Score Result 13. 卒業後の予定 Plans after graduation SAELU GAKUIN 進学 進学希望学校名 Nest stage School Name of education 希望科目 Subjects 進学希望学校名 School name 希望科目 Subjects 就職 就職希望企業名 Find a Company name Job 業務分野 Business 事業経営 Field 事業内容 Manage Contents of Business business 帰国 Return Home 理由 The reason その他 The others 理由 The reason 以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby swear that the above is true and correct. I hereby declare that the statements given above are true and correct. 日付 Date 本人署名 Signeture 年 Year 月 Month 日 Day
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