日中語学専門学院№１ 入 学 願 書 Application form for admission 国 籍 英文氏名 Nationality Full name in Alphabet 出 生 地 漢字氏名 Place of Birth Chinese character 生年月日 年 Date of Birth Year 月 日 Month Day 写 性 別 □男 Sex Male 真 Photo □女 ４cmｘ3cm Female 戸籍住所 Registration Address 現 住 所 配偶者の有無 □ 有 Current Address Marital Status Married 電話番号 携帯電話 配偶者氏名 Telephone No Cellular phone No Name of Spouse □ 無 Single 学歴Educational Background (小学校から最終学歴まで/Elementary School~latest academic background) 学 校 名/Name of school 所 在 地/Address 入学年月日/Period from 年 Year 年 Year 年 Year 年 Year 年 Year 月 Month 月 Month 月 Month 月 Month 月 Month 卒業年月日/to 日 年 Day Year 日 年 Day Year 日 年 Day Year 日 年 Day Year 日 年 Day Year 月 日 Month Day 月 日 Month Day 月 日 Month Day 月 日 Month Day 月 日 Month Day 日本語学習歴/ 日本語学習歴/Experience of Studying Japanese 機 関 名/Organization 所 在 地/Address 入学年月日/Period from 年 Year 年 Year 年 Year 月 Month 月 Month 月 Month 卒業年月日/to 日 年 Day Year 日 年 Day Year 日 年 Day Year 月 日 Month Day 月 日 Month Day 月 日 Month Day 職歴/ Work Experience 勤 務 先 名 /Name of Employer 所 在 地/Address 入社年月日/Period from 年 Year 年 Year 年 Year 月 Month 月 Month 月 Month 退社年月日/to 日 年 Day Year 日 年 Day Year 日 年 Day Year 月 Month 月 Month 月 Month 日 Day 日 Day 日 Day 兵役/Military service □ 有 □ 無 Yes No (開始年月日) Period from 年 Year 月 Month 日 Day (終了年月日) to 年 Year 月 Month 日 Day 出入国歴/ 出入国歴/ Past entry into / departure from Japan 入国年月日/Date of Entry 年 月 Year Month 年 月 Year Month 年 月 Year Month 旅 券 番 号 /Passport No. 出国年月日/Date of Departure 日 Day 日 Day 日 Day 年 月 Year Month 年 月 Year Month 年 月 Year Month 在 留 資 格 /Status of Residence 入 国 目 的 /Purpose of Entry 日 Day 日 Day 日 Day 有 効 期 限 /Date of Expiration 年 Year 月 日 Month Day 日中語学専門学院№１ 修学理由 修学理由/Purposes of Studying Japanese 修了後の 修了後の予定/Plans after graduation } (別紙添付) 家族/ 家族/Family 氏 名 続 Full Name 柄 生年月日 Relationship Date of Birth 職 業 現 住 所 Occupation Present Address 在日親族/ 在日親族/Family Members Residing in Japan 氏 名 続 Full Name 柄 生年月日 Relationship Date of Birth 職 業 現 住 所 Occupation Present Address 修学予定期間/ 修学予定期間/Intended length of stay 本学院 JCLA 年 Year 大学院・大学・専門学校・帰国 Graduated School・University・Technical School・Return to home country 年 Year 合計 Total 年 Year 経済保証人/ 経済保証人/Supporter 生年月日 年 月 日 Name Date of Birth Year Month Day 戸籍住所 電話番号 Register Address Telephone No 現 住 所 携帯電話 Current Address Cellular phone No 勤務先名 勤務先電話 Name of Employer Telephone No 勤務先住所 職 業 /役 職 Place of Employment Occupation /Position 氏 名 申請者との関係 Relationship 上記の 上記の通り相違ありません 相違ありません。 ありません。I hereby declare the above statement is true and correct. 日付： 日付： 年 月 日 Date Year / Month / Day 申請者署 申請者署名 者署名： Signature
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