Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Land Brandenburg Vordruck gem. § 1 Abs. 2 BbgBauVorlV Anlage 10.4 An die untere Bauaufsichtsbehörde Landkreis / Stadt Bauanzeige vom Eingangsvermerk Baugenehmigung vom Aktenzeichen Hinweis: Diese Erklärung ist nach § 76 Abs. 1 BbgBO der Bauaufsichtsbehörde mit der Anzeige der Fertigstellung vorzulegen. Bescheinigung der Prüfingenieurin / des Prüfingenieurs für Standsicherheit zur Fertigstellung nach § 76 Abs. 1 Nr. 2 BbgBO 1. Kurzbezeichnung des Vorhabens Errichtung Änderung Nutzungsänderung 2. Baugrundstück Gemarkung Flur Straße Hausnummer PLZ Flurstück(e) Ort Ortsteil 3. Bauherrschaft / Bauherrschaftsgemeinschaft Name / Firma Vorname / Ansprechpartner/in Straße Telefon Hausnummer Fax Land PLZ Ort E-Mail 4. Prüfingenieurin / Prüfingenieur Name Vorname Straße Telefon Hausnummer Fax Land PLZ Ort E-Mail 5. Bestätigung der Prüfingenieurin / des Prüfingenieurs Hiermit bestätige ich, dass die Bauausführung den geprüften bautechnischen Nachweisen entspricht. 6. Unterschrift Ort Datum Unterschrift der Prüfingenieurin / des Prüfingenieurs Anlage 10.4 Stand 01-2010
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