記入例 （様式第１号） 中央区まちづくり支援事業補助金交付申請書 平成２８年 ○月○○日 （あて先）中央区長 （申請者） 団体所在地 福岡市中央区大名○丁目○番○号 団体名 ＮＰＯ法人 ○○○○○○ 代表者職・氏名 理事長 ○○ ○○ NPO 法人 ㊞ 電話番号 ○○○－○○○○ ○○○○ 理事長之 印 平成２８年度中央区まちづくり支援事業補助金の交付を受けたいので，福岡市補助金交 付規則及び中央区まちづくり支援事業補助金交付要綱を承知の上，関係書類を添えて下記 の通り申請します。 また，申請にあたりましては，次の補助金の交付要件の確認に係る調査・照会に同意し ます。 １ 本補助金の交付要件である「本市の市税を滞納していないこと」の確認にあたり，税 務担当課に補助金交付申請書類が開示され，私（法人）の市税の課税状況及び納税状況 についての照会がされること。 ２ 本件申請にあたり提出した個人情報について，この補助金からの暴力団排除のため， 福岡県警察本部へ照会がされること。 記 １ 事業名 ○○○○よかまち体験 ２ 補助金の申請額 ●●●千円 ３ 関係書類 （１）事業提案書（様式第１号の１） （２）事業収支計画書（様式第１号の２） （３）年間事業計画書（様式第１号の３） （４）団体概要書（様式第１号の４） （５）実施団体の規約及び役員名簿 （様式第１号の 1） 事 業 提 案 書 団体名 １ 事 業 名 ２ 事業区分 （該当区分に○） ３ 事業の目的 ※地域のニーズや課題解 決につながる点も合わ せてご記入ください NPO 法人 ○○○○○ ○○○○よかまち体験 (1) 次世代育成 (2) 地域活性化 (4) スポーツ・文化・健康 (3) 環境美化・安全安心 (5) その他区長が必要と認める課題 地域に住んでいる人も，そこで働いている人，遊びに来る人が，一緒 になって，歴史や伝統文化などを楽しみながら学びあうことで、幅広い 世代が地域に関心を持ち、気軽に地域活動などに足を運ぶ機会を設け ることで、活気あるまちづくりを行います。 また、若い世代と地域住民が一緒に企画，実施していくことにより， 幅広い世代の参加が見込める。 ○○地域は，少子高齢化が進んでおり，地域活動への担い手や参加 者が少なくなっている現状がある。地元企業や若い世代が一緒になって 地域活動と連携したイベントを実施することにより，新たなコミュニティ の創出が生まれる。 ４ 事業の概要 【具体的な実施内容】 ○実施日時 ※アイデアや工夫してい る点等も合わせてご記 入ください ○○月○○日 ○○時～ ○実施場所 ○○○会場，○○周辺 ○実施内容 地域で実施される祭りに合わせて，まちなか探索やワークショップを通じ て，世代間交流を図る。 ○実施対象者 ○○地域の住民，○○学校学生，○○研究会 約○○名参加予定 ５ 期待される効果 世代間，異業種間交流が図れることにより， 地域コミュニティに新たな 広がりが生まれ，地域活動の活性化や次世代育成にもつながる。 ※必要に応じてページ数等を増やして記載してください。 ※既存の事業を拡大した場合、工夫や改善した点を明確にして下さい。 （様式第１号の２） 事業収支計画書 （収入） （単位：円） 項 目 予算額 内訳 会費 参加費 自己資金 11,200 事業収益 その他（ １１，２００円 ） まちづくり支援補助金 300,000 当該事業に対する補助希望額 その他の資金 ※1 20,000 合 計 331,200 ※1 企業，他機関等からの協賛金 等 （支出） 区分 項 目 講師等への謝礼 印刷消耗品費 補 助 対 役務費 象 経 会場借り上げ料 費 小 計 食糧費 予算額 内 訳（算出根拠） ・６人×３，６００円×３時間×１回 ・９，０００円×３時間 ・文具 ３０，４００円 ・チラシ印刷 ６４，０００円 154,400 ・資料作成印刷 ３０，０００円 ・教材費 ３０，０００円 ・案内状郵便代 10,000 ・イベント保険料 91,800 70,000 テント，机，椅子等 326,200 5,000 打ち合わせ飲食代 補 助 対 象 外 経 費 小 計 合 計 5,000 331,200 （様式第１号の３） 年間事業計画書 年 月 項 目 活 動 内 容 ７月 ・イベント内容決定 ８月 事前協議 ・講師派遣依頼 ・会場下見 ・イベント告知物作成（チラシ・ポスター） ９月 イベント準備 １０月 イベント準備 １１月 イベント実施 １２月 実績報告書作成 １月 実績報告書提出 ２月 ３月 ・案内文作成，送付 ・プログラム作成 ・スタッフ配置確認 ・まちなか探索 ・食育・健康ワークショップ ・反省会実施 （様式第１号の４） 団体概要書 １ 団体名 ２ 団体の所在地 中央区もっと○○したいっ隊 〒○○○－○○○○ 福岡市中央区○○１丁目○―○ （ふりがな） ちゅうおう よしこ ３ 代表者名 ４ 設立年月日 平成○○年 ○ 月 ○○ 日 ５ 構成員数 ７ 人 （うち役員 ３人） 隊長 中央 好子 地域交流を通し人と人がつながることで，「人ごと」ではなく「自分 ６ 団体の目的 ごと」として人にやさしいまちづくりを考える。 地域住民や地元企業等がみんなで参加し，一緒に考える地域交 ７ 主な活動内容 流，地域活性化イベントを実施 ・地域と連携した世代間交流事業 ８ 主な活動実績 ・歴史・文化を通じた体験型イベント ９ 主な活動場所 ○○地区を中心に活動 （ふりがな） 氏名 ○○ ○○ （役職 10 ） 住所 〒 ○○○－○○○○ 担当者・連絡先 電話番号 ＦＡＸ ○○○―○○○○ ○○○―○○○○ Ｅ－ｍａｉｌ ○○○○○○○○ ＨＰアドレス ○○○○○○○○ （様式第３号） 中央区まちづくり支援事業補助金交付取下げ申請書 平成２８年 ○月○○日 （あて先）中央区長 （申請者） 団体所在地 福岡市中央区大名○丁目○番○号 団体名 NPO 法人 ○○○○○ NPO 法人 代表者職・氏名 電話番号 平成 年 月 日付け中央企振第 記 事業名 ○○○○よかまち体験 ２ 取下げの理由 ○○の理由により，事業が開始できないため ○○○―○○○○ 理事長之 印 号で交付決定の通知を受けた補助金について，補助金の 交付の取下げをしたいので，下記のとおり申請します。 １ ○○○○ 理事長 ○○ ○○ （様式第４号） 中央区まちづくり支援事業 変更・中止・廃止承認申請書 平成２８年 ○月○○日 （あて先）中央区長 （申請者） 団体所在地 福岡市中央区大名○丁目○番○号 団体名 NPO 法人 ○○○○○ NPO 法人 代表者職・氏名 電話番号 平成 年 月 日付け中央企振第 記 事業名 ２ 補助金交付額 ３ ○○○○よかまち体験 （１）交付決定額 ○○○○○ 円 （２）交付変更額 ●●●●● 円 変更・中止・廃止理由 ○○の理由により，事業計画を変更する必要があるため ４ 関係書類 （１） 事業計画書（変更後） （２） 事業収支計画書（変更後） ○○○―○○○○ 理事長之 印 号で交付決定の通知を受けた補助金について，事業の変 更・中止・廃止を受けたいので，下記のとおり申請します。 １ ○○○○ 理事長 ○○ ○○ （様式第６号） 中央区まちづくり支援事業実績報告書 平成２８年 ○月○○日 （あて先）中央区長 （申請者） 団体所在地 福岡市中央区大名○丁目○番○号 団体名 NPO 法人 ○○○○○ NPO 法人 代表者職・氏名 電話番号 平成 年 月 日付け中央企振第 ○○○○ 理事長 ○○ ○○ ○○○―○○○○ 号により補助金の交付決定を受けました事業の実績につ いて，下記のとおり報告します。 記 １ 事業名 ２ 事業の実施期間 ３ 事業の実施状況 ○○○○よかまち体験 平成○○年○○月○○日から平成□□年□□月□□日 事業内容や事業収支が確認できる （１） 事業収支計算書 資料を添付してください （２） 事業の経過又は成果を証する書類等 ４ 理事長之 印 補助金の交付決定額と精算額 （１） 補助金の交付決定額 ○○○○ 円 （２） 補助金の既交付額 ○○○○ 円 （３） 補助金の精算額 ○○○○ 円 （様式第６号の１） 事業収支計算書 （収入） （単位：円） 項 目 予算額 決算額 増減 内訳 0 11,200 11,500 300 参加費 ５００円×２３人 自己資金 0 0 まちづくり支援補助金 その他の資金 合 計 300,000 300,000 20,000 15,000 331,200 326,500 0 ▲ 5,000 寄付等 ▲ 4,700 （支出） 区分 項 目 講師への謝礼 印刷消耗品費 補 助 対 役務費 象 経 会場借り上げ料 費 予算額 91,800 決算額 91,800 154,400 148,824 10,000 9,200 70,000 70,200 増減 内 訳 0 ・６人×３，６００円×３時間×１回 ・９，０００円×３時間 ・文具 ３２，１８４円 ・チラシ印刷 ５９．４００円 ▲ 5,576 ・資料作成印刷 ２９，１６０円 ・教材費 ２８，０８０円 ▲ 800 ・案内状郵送代 ・イベント保険料 200 テント，机，椅子等 0 0 小 計 食糧費 326,200 320,024 5,000 6,476 ▲ 6,176 1,476 打ち合わせ飲食代 0 補 助 対 象 外 経 費 0 0 0 小 計 合 計 5,000 6,476 1,476 331,200 326,500 ▲ 4,700 （様式第９号） 中央区まちづくり支援事業補助金交付請求申請書 平成２８年 ○月○○日 （あて先）中央区長 （申請者） 団体所在地 福岡市中央区大名○丁目○番○号 団体名 NPO 法人 ○○○○○ NPO 法人 代表者職・氏名 電話番号 平成 年 月 日付け中央企振第 ○○○○ 理事長 ○○ ○○ ○○○―○○○○ 理事長之 印 号をもって額の決定のあった中央区まちづくり支援事業 補助金を中央区まちづくり支援事業補助金交付要綱第 20 条第２項の規定により次のとおり請求します。 記 １．事業名 ○○○○よかまち体験 ２．請求額 ○○○○ 円 （様式第 10 号） 中央区まちづくり支援事業補助金概算払い請求申請書 平成２８年 ○月○○日 （あて先）中央区長 （申請者） 団体所在地 福岡市中央区大名○丁目○番○号 団体名 NPO 法人 ○○○○○ NPO 法人 代表者職・氏名 電話番号 平成 ２８ ○○○○ 理事長 ○○ ○○ ○○○—○○○○ 理事長之 印 年度中央区まちづくり支援事業補助金に対する補助金について概算交付を受けたいので， 中央区まちづくり支援事業補助金交付要綱第 20 条第３項の規定により次のとおり請求します。 記 １．事業名 ○○○○よかまち体験 ２．概算払い交付補助額 ●●●,●●● 円 ３．概算払い交付を受ける理由 本事業は，参加者の会費及び補助金で実施予定であり，準備資金が必要なため ４．関係書類 （１）資金計画書 別紙のとおり
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