様式第１号
那須塩原市シティプロモーション推進懇談会公募委員応募用紙
平成
年
月
日
ふりがな
氏
性
名
生年月日
年
年
日
－
）
所
電話番号
職
男 ・ 女
歳
（※平成 28 年 4 月 1 日現在）
齢
（〒
住
月
別
（自宅・勤務先・携帯）
－
－
※日中連絡の取れる電話番号をご記入ください。
業
勤務先名
又は学校名
○これまでの経歴（最終学歴、職歴など）について簡潔にご記
入ください。
経
歴
注）別紙に応募動機やシティプロモーションに対する意見を 400 字程度に
まとめて応募して下さい。
別紙
応募の動機やシティプロモーションに対する意見
（400 字程度）