応募用紙(PDF:56KB)

渋川市高齢者福祉推進委員会委員応募用紙
平成
年
月
日
ふ り が な
性 別
氏
昭和
平成
生年月日
住
男 ・ 女
名
所
年
月
日
年 齢
歳
渋川市
電話番号
職業(勤務先)
特に関心の
あるテーマ
■これまでの経歴
(職歴、社会活動の経験や現在実践している活動など)
(裏面もご記入ください)
■応募の動機や高齢者福祉についての考えを400字以内で記入してください。
(20字×20行)