渋川市高齢者福祉推進委員会委員応募用紙
平成
年
月
日
ふ り が な
性　別
氏
昭和
平成
生年月日
住
男　・　女
名
所
年
月
日
年　齢
歳
渋川市
電話番号
職業（勤務先）
特に関心の
あるテーマ
■これまでの経歴
（職歴、社会活動の経験や現在実践している活動など）
（裏面もご記入ください）
■応募の動機や高齢者福祉についての考えを４００字以内で記入してください。
（２０字×２０行）