平成 年 月 日 平成28年度 春の健康ウォーキング(潮干狩り）参加申込書 事業所名 氏 名 参 加 責 任 者 〒 － 住 所 連絡先TEL （ ） 参加料支払方法 １．健保組合 窓口 ２．振込 ※いずれか選択 ☆お振込みの際、氏名の前に必ず 記号「Ａ」を入力してください。 【例：Ａ ミナト タロウ】 ※ 参加料 ・組合員（本人･被扶養者） ･･･ 一人 500円（大人･小人とも） ・組合員以外 ･･･ 一人1,000円（大人･小人とも） ・大人（中学生以上）・小人（４歳以上小学生以下）・３歳以下無料 フ リ ガ ナ 記号 番号 氏 名 年齢 ※いずれかにチェック 1 □ 本人 □ 被扶養者 □ 組合員以外 2 □ 本人 □ 被扶養者 □ 組合員以外 3 □ 本人 □ 被扶養者 □ 組合員以外 4 □ 本人 □ 被扶養者 □ 組合員以外 5 □ 本人 □ 被扶養者 □ 組合員以外 6 □ 本人 □ 被扶養者 □ 組合員以外 7 □ 本人 □ 被扶養者 □ 組合員以外 合計 ・組合員 名 ・組合員以外 名 ・参加料合計 円 ※年齢の欄は、必ず記入して下さい ご記入いただきました上記申込書の記載内容は健康ウォーキング以外には使用いたしません 当日参加された方の写真が「健保だより」等に掲載されることがありますので、予めご了承ください 参加料 納入期間（指定） 平成２８年４月８日（金） <厳守> 東京港健康保険組合 健康管理課 FAX ０３－３７９８－３３２７
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