健康保険等資格取得・喪失証明書の様式の記載方法について１　証明書が必要となる場合 ⑴ 本市国民健康保険への加入の場合、加入に関する資格調査の上で、これまで加入していた健康保険（市町村国保を除く。）についての確認を行います。 ⑵ 本市国民健康保険に加入していた方が、新たに健康保険の被保険者又は被扶養者となった場合は、国民健康保険脱退に関する資格調査の上で、新たに加入した健康保険についての確認を行います。 ⑶ 確認の方法は、雇用されていた各事業所が作成した証明書（又は新たに健康保険に加入したときは健康保険証）により行います。２　証明書の記載について ⑴ 証明書の記載事項 ① 被保険者本人の氏名（個人識別のため生年月日等についても記載してください。） ② 加入していた健康保険の記号・番号 ③ 保険者（又は保険者番号） ④ 資格喪失年月日（被保険者本人が健康保険脱退の場合に記載してください。） ⑤ 退職年月日（被保険者本人が健康保険脱退の場合、退職日の翌日が資格喪失日となります。確認のため記載してください。） ⑥ 被保険者本人の基礎年金番号 ⑦ 被扶養者 ⑧ 事業所印 ⑵ 健康保険を脱退する被保険者本人（従業員等）の家族などの被扶養者が認定を受けていた場合は、被扶養者についても記載してください。 ⑶ 被保険者本人が健康保険を脱退しない場合で、被扶養者のみが健康保険を脱退する場合、被扶養者の欄に脱退日を記載し、被保険者本人の欄は、資格喪失日を記入しないでください。 ⑷ 記載内容は、社会保険事務所、健康保険組合、共済組合等の各保険者に提出する届の内容とほとんど同じものとなりますので、その異動届を参照しながら作成してください。 ⑸ 証明書の記載内容を元に国民健康保険加入を確認しますので、事実であることを証明するものとして、事業所の印を押印してください。３　その他 ⑴ EXCELファイルで作成した様式においては、年号・男女・続柄の別についてはリストによる選択ができます。各事業所における使用形態に合わせて御利用ください。 ⑵ 従来の健康保険等資格取得・喪失証明書（様式）においては、資格取得日について、記載がわかりにくく、誤りの原因ともなっていたため、新様式においては資格取得日と資格喪失日の欄をそれぞれ設けました。【お問合せ先】〒　970-8686　いわき市平字梅本21番地いわき市　国保年金課　調査給付係 TEL：0246（22）7456　FAX：0246（22）7576