ブース番号 【第１号様式】 平成 年 月 日 （宛先）流山市長 流山市制施行５０周年記念 第１２回健康都市連合日本支部大会 出店（展）申込書 私は、以下のとおり出店（展）を申し込みます。 （ 出 店（ 展 ）責 任 者 ） ※太枠内のみ御記載ください。 （ふりがな） 法人等名称 法人等所在地 〒 － 〒 － （ふりがな） 出店（展）責任者氏名 出 店（ 展 ）責 任 者 住 所 出店（展）責任者生年月日 ( 大 正 ･昭 和 ･平 成 ) 出店（展）責任者電話番号 ◎ 出 店 (展 )内 容 年 自宅 携帯 出店（展）日：□１日のみ 出 店 (展 ) 内 容 ： □ 物 品 販 売 月 日 □２日間 □ＰＲ・啓発活動 ※出店（展）決定に関する可否の判断材料となるため、出来る限り具体的に御記載ください。 ※ 火気器具等の使用を要する物や調理・加工する飲食物の販売は禁止します。 ※ 上記内容に反したとき又は反していることが判明したときは、出店（展）取消や撤去の措置を申し 立てられても異存はありません。 本人写真 （本人確認書添付） ※ 本人確認書添付欄に運転免許証、パスポート等の写しなど公的機関が発行する証明書（顔写真入り） を添付した場合は、本人写真は必要ありません。 ※ 御記載いただいた個人情報は「流山市制施行５０周年記念 第１２回健康都市連合日本支部大会」以 外には使用いたしません。 （裏面あり） 【申込にあたっての諸注意】 『 出 店 （ 展 ） 申 込 書 （ 第 １ 号 様 式 ）』 以 外 も 次 の 書 類 が 別 途 必 要 と な り ま す 。 書 １ 類 名 誓約書及び同意書（第２号様式） ※署名、押印のこと。 返信用封筒 ２ ※ 角 形 ２ 号（ 24cm×33.2cm）、Ａ ４ サ イ ズ が 折 ら ず に 入 る も の 。 ※宛先・宛名を明記、１４０円切手を貼付のこと。 ※ 申 込 期 間（ 平 成 ２ ８ 年 ４ 月 １ 日 か ら 同 年 ５ 月 ３ １ 日 ま で ）に 郵 送 又 は 持 参 により、市へ提出すること。
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