保育所入所申込書

継　続
児　童　の　年　齢　等
保育所（園）入所申込書
新　規
歳児
年　月　日
満
歳
保護者住所　香芝市
氏　名
電自宅
話携帯
㊞
（　）
香芝市福祉事務所長　様
保育所(園)への入所につき次の事項を記載して申し込みます。
氏　名（ふりがな）
入所
児童
性　別
生年月日
男・女
入所希望保育所(園)
.
兄弟姉妹の入所状況
歳児
兄
姉
.
歳児
弟
妹
保育所・園
年　月　日から　年　月　日まで
1．健康状態　健康・治療中（　）
保育所入所両親等：
2．アレルギー　無・有（　）必要理由
（
）（
）
入所児童の 3．心身障害等　無・有（　）
健康状態等 4．その他気になること
出産予定日、傷病名(本人･家族)等
保育の実施を希望する期間
備考
無・有（　）
入所児童の家庭状況
（ふりがな）
氏　名
入
所
児
童
の
世
帯
員
児童と
の続柄生年月日
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
生活保護の状況
職業及び
学校名
市町村民税
の課税状況
.
.
男・女
有・無
.
.
男・女
有・無
.
.
男・女
有・無
.
.
男・女
有・無
.
.
男・女
有・無
.
.
男・女
有・無
備　考
適用なし・適用あり（　年　月　日　生保開始･休廃止）
障害者手帳(身体・療育・精神)の交付を受けた世帯員
転入年月日
性　別
年　月　日
有・無
特別児童扶養手当支給対象者である世帯員
課税証明書提出
有・無
提出済み　・　後日提出
税情報等の提供にあたっての署名欄
入所児童の保育料決定に際して所得状況を確認するため、貴職員が世帯全員(世帯分離等も
含む)の課税台帳等を閲覧することに同意します。
保護者氏名　㊞
○　裏面をよく読んでから記入してください。※印の欄は、記入しないでください。
○　字は楷書ではっきりと書いてください。
保　育　所　へ　入　所　で　き　る　基　準
保育所へ入所できる児童は、両親、同居親族等が、次のいずれかの事情にある場合です。
(1) (家庭外労働)　児童の親が家庭の外で仕事をすることが普通なので、その児童の保
育が必要とする場合
(2) (家庭内労働)　児童の親が家庭の中で児童と離れて日常の家事以外の仕事をするこ
とが普通なので、その児童の保育が必要とする場合
(3) (親のいない家庭)　児童の親が死亡、行方不明、拘禁などの理由により、その児童
の保育が必要とする場合
(4) (母親の出産等)　親が出産の前後、病気、負傷、心身に障害があったりするので、
その児童の保育が必要とする場合
(5) (病人の看護等)　その児童の家庭に長期にわたる病人や、心身に障害のある人があ
るため、親がいつもその看護にあたっており、その児童の保育が必要とする場合
(6) (家庭の災害)　火災や風水害や地震などの不幸があり、その家庭を失ったり、破損
したため、その復旧の間、児童の保育が必要とする場合
(７) （就学等）児童の親が就学（職業訓練校等における職業訓練を含む）のため、その
児童の保育が必要とする場合
(８) (求職活動)　児童の親が求職活動（起業準備）を行っているため、その児童の保育
が必要とする場合
(９) 虐待やDVのおそれがある場合
記　入　上　の　注　意
この保育所(園)入所申込書は、次の点に注意しながらご記入ください。なお、その家庭か
ら2人以上の児童が同時に入所を申し込む場合は、それぞれの児童ごとに1枚の申込書を用い
てください。
1
「入所児童」の欄は、「氏名」にふりがなを付し、「性別」の欄は○で囲んでくださ
い。
2 本人以外に保育所(園)へ入所している兄弟姉妹がいる場合は、年齢を記入し、兄弟姉妹
を○で囲んでください。
3 「入所希望保育所(園)」の欄は、第一希望する保育所(園)名を記入してください。
4
「保育の実施を希望する期間」の欄は、小学校就学始期に達するまでの上記表の保育の
実施を必要とする理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入してください。
(※小学校就学前まで希望できます。)
5
「入所児童の健康状態等」の欄は、該当するものを○で囲み、内容等の説明が必要な場
合は（　）に記入してください。
6 「入所児童の世帯員」の欄は、入所児童本人以外の入所児童の両親及び同居している親
族等の全員について記入するとともに、「性別」及び「課税の状況」の欄は、該当するも
のを○で囲んでください。
なお、保育料の決定のために必要な書類をあわせて添付してください。（転入者のみ）
7
「保育所へ入所できる基準」は上記表に記載してあります(1)から(9)の場合ですので、
いずれに該当するかを判断して「保育の実施を必要とする理由」の欄に、その該当する番
号を選んで記入してください。また「備考」の欄には、(3)から(7)の理由について、具体
的な状況を記入してください。(例えば、(3)では親の具体的状況等を、(4)では出産(予
定)日や傷病名等を、(5)では看護している病人の傷病名等を、(6)では災害の程度、復旧
見込み期間等、(7)では就学する学校名を）
なお、(1)から(7)についての具体的な状況を確認できる書類をあわせて添付してくださ
い。
8 保育所への入所については、
・保育所へ入所できる基準に該当しないために入所が認められない場合
・希望者が多数いるため希望する保育所へ入所できない場合
・保育所へ入所できる基準の該当事由により保育の実施期間の希望に添えない場合
9
がありますので、あらかじめご承知ください。
入所後に申込の内容と家庭状況の事実とに相違があることが判明した場合は、入所を取
り消すことがありますので、あらかじめご承知ください。

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