様式第５（第９条関係） 年 大口町長 月 日 様 〒 申請者 住 所 ふ りがな 印 氏 名 事 業 電 話 実 績 報 告 書 太陽光発電システムを 年 月 日をもって設置完了し、補助金の交 付を受けたいので、大口町住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第 ９条の規定により、次のとおり申請します。 １ 交付申請受付番号 ２ 対象システムの設置場所 ３ 対象システムの内容 太陽光発電 太陽電池の最大出力量 （小数第 3 位を四捨五入、4kW を超えるものは 4kW とする。） 大口町 kW ４ 補助金の交付申請額（1,000 円未満切り捨て） 【2 万円 × 太陽電池の最大出力値（小数第 3 位を四捨五入、4kW 上限）】 円 ５ ６ 設置に要する経費 円 添付書類 （１）対象システムの設置費に係る領収書及び内訳書の写し （２）電力需給契約書の写し （３）電力会社へ提出した「再生可能エネルギー発電設備に関する系統連系 申込書兼電力販売申込書（低圧連系）」の写し、又は、それに類する書 類の写し （４）対象システムの設置状態を示す写真 （５）交付決定者又は購入者が対象システムを設置した住居に居住している ことを示す住民票の写し（3 ヶ月以内のものに限る。） （６）その他町長が必要と認めた書類
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