◎被共済職員退職届のコピー１部を共済契約者控としてお手元に残してください。 ＊被共済職員退職届、退職手当金請求書・合算申出書の記載上の留意点＊ ○被共済職員退職届については、必ず共済契約者が記入してください。 （訂正箇所がある場合は、必ず共済契約者の代表者印を押印してください。） 退職者が改姓している場合について ◎ 退職者が結婚等により改姓している場合は、変更後の氏名を退職者氏名欄の上段に記入し、変更前の氏名を 下段に記入してください。 退職理由について ◎ 該当する番号に○を付けてください。 退 職 理 由 No ① 普通退職（結婚、定年、転職、雇用契約期間満了 など ※１） ・平成１３年４月１日以降に加入した職員が、②の （1） から （6） に該当する理由による退職の場合 普通退職 ・平成１３年３月３１ 員が、平成１３年４ 月１日以後に退職 ・死亡診断書（写） ・退職手当金の受給権者であることを証する書類 （戸籍謄本等） (2) 共済契約対象外施設等へ の配置換による退職 ・共済契約者の発行する配置換命令書（写） ・共済契約者の定款 (3) 社会福祉施設等の施設の 廃止又は休止による退職 ・社会福祉施設等の施設の廃止又は休止を証する書類 (4) 業務上以外の傷病による 退職 ・共済契約者が発行する事情説明書 ・障害厚生年金の受給を証する書類又は障害の程度が厚生年金 保険法第４７条第２項に規定する障害等級に該当することの 医師の診断書 し、右欄の(1)から (6) に該当する理由 による退職 ②の右欄の退職理由と同じ場合は、その添付資料 (1) 業務上以外の死亡による 退職 日以前に加入した職 ② 添 付 書 類 (5) 社会福祉施設等の移転によ り通勤が不可能又は困難と なったことによる退職 (6) 社会福祉施設等の定員の減 尐等により職員定数に過員 が生じたことによる退職 ・通勤が不可能又は困難となったことの共済契約者が発行する 事情説明書 ・社会福祉施設等の入所定員の減尐、減尐前後の入所定員を証する 書類 ・入所定員減尐前後の職員名簿 ・保育所の保育士の場合は、措置児童数の変更状況を証する書類及 び前年度及び当年度の４月１日現在の職員名簿 労災保険の適用を受ける者であるとき ※２ 業務上の傷病により障害の状態になったことによる 退職 ③ ・障害補償給付又は傷病補償年金の支給決定通知書(写) ・共済契約者が発行する現認証明書 ・障害厚生年金の受給を証する書類又は障害の程度が厚生年金 保険法第４７条第２項に規定する障害等級に該当することの 医師の診断書等 労災保険の適用を受ける者であるとき ※２ 業務上の死亡による退職 ・葬祭料の支給決定通知書(写) ・死亡診断書（写） ・共済契約者が発行する現認証明書 ・退職手当金の受給権者であることを証する書類（戸籍謄本等） ④ 犯罪行為又は重大な非行による退職 ・犯罪等の概要（発覚した時期、犯罪等を犯した期間・回数・被 害の程度等） ・共済契約者の処分の状況（辞令の写） ・理事会議事録（写） ・就業規則（写） ・労働基準監督署の解雇予告除外がある場合の認定書（写） ・判決があった場合の判決書（写） ・新聞記事（写） ・その他関係書類 ※１ 給食部門の外部委託に伴う調理員の退職、勧奨退職等は、①の普通退職に該当します。 ２ 労災保険の適用を受けない退職者（法人理事長で施設長を兼務している者等）の場合で、③業務上の傷病に より障害の状態になったことによる退職若しくは業務上の死亡による退職に該当する方は、別途機構にご連絡 ください。 退職年月日について ◎ 退職年月日は被共済職員が退職したその日で、社会保険の資格喪失日（退職の翌日）とは取り扱いが異なり ますので注意してください。なお、死亡による退職の年月日は、死亡した日となります。 被共済職員期間とならない月について ◎ 該当する期間において、業務に従事した日数が１０日以下の月（被共済職員期間とならない月）があれば月 名と合計月数を記入し、なければ計に「００」と記入してください。なお、その被共済職員期間とならない月 は６か月の本俸月額欄から除いてください。 業務に従事したとみなす日について ◎ 出産予定日前６週間（多胎妊娠の場合は１４週間）と出産後８週間の休業期間 ◎ 育児休業期間（下記を参照してください。） ◎ 年次有給休暇（ただし、１の年につき２０日を限度とします。） ◎ 介護休業期間（対象家族 1 人について、要介護状態に至るごとに 1 回、期間は通算して９３日までです。） ◎ 業務上の傷病により、業務に従事しなかった日（原則として、労働者災害補償保険法に基づく労災の給付の 認定を受けている場合）→「業務上の傷病による休業期間」の欄に該当する期間を記入し、現認証明書を添付 してください。 育児休業の記入について ◎ 新たに届出をする人 「１ 新規」に○印を付け、必要事項を記入してください。 ◎ 既に届出をしている人 ・既報告の終了年月日に変更が生じた場合 「２ 変更」に○印を付け、必要事項を記入してください。 ・既報告に変更がない場合は、記入不要 （注）「開始年月日」 女性職員の場合→出産日の翌日から起算して５７日目以降（産後休暇８週間が終了した翌日以降） 男性職員の場合→出産日以降 「終了年月日」… 女性職員、男性職員とも「子」の１歳の誕生日の前日まで（※） ※子が１歳を超えても休業が必要と認められる一定の場合（保育所に入所を希望しているが、入所で きない場合他）にあっては、子が１歳６ヶ月に達するまで 本俸月額の記入について ◎ 俸給表の額欄 格付けされた俸給の額です。 ◎ 俸給の調整額欄 ア．給与特別改善費 保育士、介護職員、指導員等の人材確保のため本俸を是正するものです。 イ．特殊業務手当 職務の複雑、困難若しくは責任の度又は勤労の強度、勤務時間、勤労環境が著しく特殊であることを 考慮し、本俸を調整するためのものです。 ◎ なお、ア又はイの趣旨に合致する手当を対象としますので、次のような手当は対象となりません。 ①従事した回数をもとに支給額が決められる特殊勤務手当 ②管理監督者にその責任の度合等に応じ支給される管理職手当 ③地域における賃金、物価水準を勘案して支給される地域手当 ④資格や免許を有していることにより支給される資格手当 ⑤全ての職員（職種）に支給されるような職務手当、調整手当 ◎ 日給月給制の職員の本俸月額は、次の算出より得た額とします。 【本俸月額算出例】 ［勤務形態が正規職員と同じ職員（１日８時間週４０時間） ］ ・日給（本俸に相当する額で交通費等を含まない額）が７,０００円の職員の場合 → ７,０００円（日給）×２１日 ＝ １４７,０００円 ・時給が７００円で 1 日８時間勤務の職員の場合 → ７００円（時給）× ８時間（１日の労働時間）×２１日 ＝ １１７,６００円 ［勤務形態が個別の雇用契約による職員］ ・日給（本俸に相当する額で交通費等を含まない額）が７,０００円で週４日勤務の職員の場合 → ７,０００円（日給）× ４／５日（週５日にならした日給）× ２１日 ＝ １１７,６００円 ・時給が７００円で１日７時間週４日勤務の職員の場合 → ７００円（時給）×７時間（１日の労働時間）×４/５日（週５日にならした日給）×２１日 ＝ ８２,３２０円 ※なお、上記にあてはまらない場合は、機構にご相談ください。 また、雇用契約書の写しを添付してください。 ◎ 業務上の傷病による休業、産前・産後の休業、育児休業、介護休業、減給その他の理由により、その本俸月 額の一部又は全額を支給されない場合は、これらの理由がないと仮定した場合において、その者が受けるべき 本俸月額を記入してください。 （注）６か月本俸内で金額が変動している場合は、確認のため６か月の給与台帳、雇用契約書の写しを添付 してください。 ○退職手当金請求書・合算申出書については、必ず請求者又は利用者本人が記入してく ださい。 （訂正箇所がある場合は、必ず請求者又は利用者本人の個人印を押印してください。） 「退職手当金を請求」又は「合算制度を利用」の選択について ◎ 退職手当金を請求するか合算制度を利用するか、必ずいずれかを選択してください。 請求者区分について ◎ 請求者区分は次のとおりです。 ・退職者本人 … 被共済職員が退職した場合 ・相 続 ・遺 人 … 被共済職員が退職した後、退職手当金を受け取る前に死亡した場合 族 … 被共済職員が死亡したことによって退職した場合 ※相続人又は遺族請求の場合、別途添付書類が必要となります。 「遺族・相続人による請求について」を参照のうえ、必要書類を添付してください。 遺族・相続人による請求について 退職手当金の請求者が、遺族又は相続人の場合、退職届、請求書・合算申出書のほかに次の添付書類が必要にな ります。また、受給権者については、優先順位がありますので注意してください。 （１）遺族が請求する場合 （死亡による退職） a．受給権者の順位及び添付書類（受給者の順位は次のとおりとなっています） 順位 受給権者 戸籍上の配偶者 第 １ グ ル ー プ 第 ２ グ ル ー プ 内縁の妻又は夫 ３ ４ ５ ６ ７ ８ 第 ３ グ ル ー プ ９ 10 11 12 ① 死亡診断書（写） ② 配偶者の戸籍謄本（但し、被共済職員の死亡後に別戸籍となっている場合 は、配偶者の戸籍謄本のほか被共済職員の死亡を証する戸籍謄本又は除籍 謄本） ① 死亡診断書（写） ② 被共済職員の死亡及び戸籍上の配偶者がいないことを証する戸籍謄本又 は除籍謄本 １ ２ 添 付 書 類 生 計 維 持 関 係 あ り 生 計 維 持 関 係 な し 子 父母 孫 祖父母 兄弟姉妹 ③ 内縁の妻又は夫の戸籍謄本 ④ 内縁関係についての「生計維持に関する調査書」（様式１１号）及び被共 済職員の死亡当時の世帯員の状況を明らかにすることができる住民票の 謄本 ① 死亡診断書（写） ② 被共済職員の死亡を証する戸籍謄本又は除籍謄本 ③ 被共済職員の死亡当時、主として被共済職員の収入によって生計を維持し ていたことを証する「生計維持に関する調査書」（様式１１号） ④ 被共済職員と請求者(受給権者)の身分関係及び先順位の遺族がいないこと を証する戸籍謄本（除籍謄本、改製原戸籍謄本を含む） その他の親族 ⑤ 上記②又は④の戸籍謄本より請求者(受給権者)が除籍されている場合は、 請求者(受 給 権 者 )の現在の戸籍抄本又は戸籍謄本 子 ① 死亡診断書（写） ② 被共済職員の死亡を証する戸籍謄本又は除籍謄本 ③ 被共済職員の死亡当時、主として被共済職員の収入によって生計を維持し ていた親族がいないことを証する「生計維持に関する調査書」（様式１１ 号） 父母 孫 祖父母 兄弟姉妹 ④ 被共済職員と請求者(受給権者)の身分関係及び先順位の遺族がいないこと を証する戸籍謄本（除籍謄本、改製原戸籍謄本を含む） ※被共済職員の出生から死亡までの連続した期間の戸籍謄本、改製原戸籍 謄本 ⑤ 上記②又は④の戸籍謄本より請求者(受給権者)が除籍されている場合は、 請求者(受 給 権 者 )の現在の戸籍抄本又は戸籍謄本 ｂ．同順位者が２人以上いる場合 上表中の順位２～７及び順位８～１２の者において、同順位者の遺族が２人以上いる場合は、同順位の遺 族の中から代表者を定め、その者が請求者となる「退職手当金請求書」を作成し、他の者が作成したその者 に対しての退職手当金の請求及び受取りについての委任状（様式１２号）を添付してください。 ｃ．遺族が未成年者の場合 未成年者の親権者又は後見人が請求者となる「退職手当金請求書・合算申出書」を作成し、その者が親権 者又は後見人であることが記載されている未成年者の戸籍謄本を添付してください。 d．個人番号（マイナンバー）について 社会保障・税番号制度（マイナンバー制度）が導入され、税務署等に法定調書を提出する場合は、被共済 職員と遺族（請求者）の個人番号が必要となりますので、それぞれの「個人番号カード（写）」、「番号通知 カード（写）または「個人番号が記載された住民票の写し」を添付してください。 （２）相続人が請求する場合 （退職後、退職手当金を受け取る前に死亡） ａ．受給権者の順位及び添付書類 順位 １ 受給権者 配偶者及び子、孫等 （直系卑属） 添 付 書 類 ① 配偶者の戸籍謄本（但し、被共済職員の死亡後に別戸籍となってい る場合は、配偶者の戸籍謄本のほか被共済職員の死亡を証する戸籍 謄本又は除籍謄本） ※被共済職員の出生から死亡までの連続した期間の戸籍謄本、改 製原戸籍謄本 ② 上記①の戸籍謄本により子が除籍されている場合は、子の現在の戸 籍抄本又は戸籍謄本 ① 第１順位の①に同じ ２ 配偶者及び父母、祖父母等 ② 被共済職員と請求者(受給権者)の身分関係及び先順位の相続人がい ないことを証する戸籍謄本（除籍謄本、改製原戸籍謄本を含む） ※被共済職員の出生から死亡までの連続した期間の戸籍謄本、改 製原戸籍謄本 （直系尊属） ③ 上記②の戸籍謄本より請求者(受給権者)が除籍されている場合は、 請求者(受給権者)の現在の戸籍抄本又は戸籍謄本 ３ 配偶者及び兄弟姉妹 第２順位に同じ ｂ．同順位者が２人以上いる場合 遺族請求の場合のｂと同じです。 ｃ．相続人が未成年者の場合 遺族請求の場合のｃと同じです。 振込先金融機関について ◎ 請求者以外の預金口座（家族名義等）には送金できないため、必ず請求者本人の口座を記入してください。 ◎ 金融機関名を記入のうえ、○を付けてください。 ◎ 口座番号を右詰めで記入してください。 ◎ 請求者口座名義を左詰めでカタカナで記入してください。 ※ 合算制度を利用する場合は、記入は不要です。 ○本人確認書類については、必ず請求者本人が貼付してください。 ◎ 退職所得の受給に関する申告書に個人番号を記載するに当たっては、本人確認が必要となりますので、以下 をご参照のうえ、番号確認書類及び身元確認書類の写しを提出してください。 ※ 合算制度を利用する方は、本人確認書類の提出は不要です。 パターン １ 番号確認書類 身 元 確 認 書 類 個人番号カード（写） （個人番号カードがあれば番号確認書類にも身元確認書類にもなります。） ２ 番号通知カード（写） （みなさんに配布されたものです） 運転免許証、運転経歴証明書、旅券（パスポート）（写） （顔写真等身分が証明される公的なものの） ３ 番号通知カード（写） （みなさんに配布されたものです） 健康保険証、年金手帳、公共料金の領収書等（写）の 書類から ２つ以上を組み合わせてください ４ 個人番号が記載された住民票の写し 運転免許証、運転経歴証明書、旅券（パスポート）（写） （顔写真等身分が証明される公的なものの） ５ 個人番号が記載された住民票の写し 健康保険証、年金手帳、公共料金の領収書等（写）の 書類から ２つ以上を組み合わせてください ※これらによりがたい場合は、機構あてご相談ください。 ○被共済職員退職届、退職手当金請求書・合算申出書の提出について ①退職手当金を請求する場合 「被共済職員退職届」、「退職手当金請求書・合算申出書」及び「本人確認書類貼 付用用紙」を共済契約者で取りまとめて、「被共済職員退職届」を一番上にし、「退 職手当金請求書・合算申出書」、「本人確認書類貼付用用紙」の順に重ね、左に２か 所、右に１か所ホチキスで留めて提出してください。 ①合算制度を利用する場合 「被共済職員退職届」、「退職手当金請求書・合算申出書」を共済契約者で取りま とめて、 「被共済職員退職届」を上にし、 「退職手当金請求書・合算申出書」を重ね、 左上に１か所ホチキスで留めて提出してください。 申 告 書 の 書 き 方 １ 「①」欄には、退職年月日（会社の役員等の退職手当等で、株主総会等の決議を要するものは、その決議により 支払を受ける金額が具体的に定められた年月日）を記載します。 ２ 「②」欄には、在職中に障害者となったことに直接基因して退職した人は、 「障害」を○で囲み、（ ）内に障害 の状態、身体障害者手帳の交付年月日等を記載します。その他の人は「一般」を○で囲みます。 また、その年１月１日現在で生活保護法による生活扶助を受けている人は、生活扶助の「有」を、その他の人は 「無」を○で囲みます。 ３ 「③」欄には、この申告書を提出して今回支払を受ける退職手当等についての勤続期間とその年数（１年未満 の端数は切上げ）を記載します。 この場合、勤続期間は、原則としてその支払者のもとで引き続き勤務した期間（その支払者から前に退職手当等 の支払を受けている場合には、前の退職手当等の計算の基礎となった勤続期間の末日以前の期間を除きます。）によ ります。ただし、次の期間がある場合には、その期間を加えた期間によります。 (1) その支払者から受けた前の退職手当の計算の基礎となった勤続期間で、今回の退職手当等の計算の基礎となる 勤続期間に通算された期間 (2) 一時他に勤務していたなどのため、その支払者のもとでの勤務が中断した人の、その中断前に引き続き勤務し た期間（一時他に勤務することとなった際に、その支払者から退職手当等を受けなかった場合に限ります。） (3) 他に勤務していた期間（その支払者のもとで勤務しなかった期間に限ります。 ）で、今回の退職手当等の計算の基 礎となる期間に通算された期間 ４ 「④」欄には、本年中に支払を受けた他の退職手当等についての勤続期間を上記３の方法で計算して記載します。 ５ 「⑤」欄には、「③」欄と「④」欄の勤続期間について、重複する部分は二重に計算しないように通算した勤続 期間とその年数（１年未満の端数は切上げ）を記載します。 ６ 「⑥」欄には、前年以前４年内（その年に確定拠出年金法に基づく老齢給付金として支給される一時金の支払を受 ける場合には、14 年以内）に支払を受けた退職手当等（以下「４年内の退職手当等」といいます。）がある場合に、 その４年内の退職手当等についての勤続期間を記載します。 ただし、４年内の退職手当等の収入金額がその退職手当等についての退職所得控除額に満たなかったときは、その ４年内の退職手当等の収入金額に応じ、その４年内の退職手当等についての勤続期間の初日から次表の算式によって 計算した数（小数点以下の端数は切捨て）に相当する年数が経過する日までの期間を記載します。 ４年内の退職手当の収入金額 算 式 800 万円以下の場合 その収入金額÷40万円 800 万円を超える場合 （その収入金額－800万円）÷70万円＋20 ７ 「⑦」欄には、 「③」欄又は「⑤」欄の勤続期間のうち、 「⑥」欄の勤続期間と重複している期間を記載します。 ８ 「⑧」欄又は「⑨」欄には、「③」欄又は「④」欄の勤続期間のうち、その勤続期間に通算された前の退職手当 等についての勤続期間（3 の(1)又は(3)の期間（(3)の期間については、その「他」の勤務先から前に退職手当等の支 払を受けている場合に限ります。 ） ）とその年数（１年未満の端数は切捨て）を記載します。 ９ 「⑩」欄には、「⑤」欄の勤続期間のうち、「⑧」欄又は「⑨」欄の勤続期間だけからなる部分の期間とその年 数（１年未満の端数は切捨て）を記載します。 10 「⑪」欄には、「⑦」欄と「⑩」欄の勤続期間について、重複する部分は二重に計算しないように通算した勤続期 間とその年数（１年未満の端数は切捨て）を記載します。
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