平成２８年度アビリンピック北海道大会（北海道障害者技能競技大会）参加申込書・同意書 申込年月日 ③ 生 年 月 日 ②性 別 (ふりがな） ①氏 名 男 ・ 女 平成 年 月 日 昭和 平成 年 ④ 年齢 日 月 歳 〒 TEL： ⑤現住所 FAX： E-mail： 担当者名 名称 所属部署 ・役職名 ⑥勤務先 又は所属 〒 機関名 TEL： FAX： E-mail： ⑦障がい の種別 視覚障がい ・ 聴覚障がい ・ 音声/言語 ・ 肢体不自由 知的障がい 身体障がい 身体障がい ⑧障がい の程度 種 ⑨補装具等 の使用状況 ⑩参加希望 競技種目 ⑪大会会場 での介護の 要否 ⑬引率者の 有無、連絡 先 知的障がい 級 精神障がい 度/判定（ 有 ・ 無 ） 級 障がいに関す る特記事項 ・ 車いす ・ 両松葉杖 ・ 片松葉杖 ・ その他（ ） ・ ワード・プロセッサ ・ パソコンデータ入力 ・ 喫茶サービス ・ ビルクリーニング ・ オフィスアシスタント 要 ・ 否 有 ・ 無 介護を必要とする内容 持ち込み 要 ・ 否 ⑫手話通訳者 等の要否 引率者氏名・所属 氏名： 連絡先(※) TEL： 手話通訳者 要約筆記 所属： (※)大会当日、連絡がつく電話番号をお願いします。 名称（キーボード、マウ ス等）、詳しく記載して 持ち帰り 当日持ち帰り ・ 会場から送付 ください。 過去の全国障害者技能競技大会への参加の有無 ⑮過去の全国障害者 技能競技大会への参 過去に参加した全国障害者技能競技大会での競技種目名 加状況 過去に参加した全国障害者技能競技大会での結果 ⑭持ち込み をする機器 （補助）等 精神障がい 内部障がい ・ その他の障がい（ ） 当日持参 ・ 事前送付 有 ・ 無 賞 受賞 ⑯その他 ○ホームページ（どこのHP）→ ・北海道 ・(独)高齢・障害・求職者雇用支援機構 ・障害者団体 ・経済、事業主団体 (大会情報 ○ 本 大 会 開 催 チ ラ シ ○高障求機構メールマガジン ○関係機関等の広報誌 ○ 関係団体等の紹介 の入手先) ○ 職 場 、 学 校 の 紹 介 ○家族、知人等の紹介 ○その他（具体的に： ） 平成２８年度アビリンピック北海道大会参加に係る同意書 私は、平成２８年度アビリンピック北海道大会（以下「北海道大会」という。）に競技選手として参加するに当たり、下記事項すべてに同意し、署 名、押印します。 記 １．北海道大会へ参加可能な体調であることを予め確認（必要に応じて医師への確認を含む。）のうえ、同大会に参加すること。 ２．自己の責任において自身の体調・安全管理（必要な服用薬等の持参を含む。）を行うこと。 ３．競技及びそれに付随する大会行事参加中にケガを負った場合又は疾病等に罹った場合において、主催者が速やかに応急処置を行うこと。 ４．主催者が申込書記載の項目のうち、「氏名」、「都道府県名」及び「勤務先又は所属機関名」を北海道大会に関する各種印刷物に掲載する こと並びに申込書記載のその他の項目を個人名を明記することなく北海道大会に係る各種業務統計資料に活用すること。 ５．主催者及び主催者が認めた者が北海道大会期間中に私の写真を撮影すること及び当該写真等を北海道大会に関する各種印刷物等に 使用すること。 平成 年 月 日 本人署名： 印 親権者又は保 護者署名： 印 北 海 道 知 事 様 （独）高齢・障害・求職者雇用支援機構 〈本人が未成年の場合又は署名することが困難な場合に署名〉 北 海 道 支 部 長 様 ※申込先：(独)高齢・障害・求職者雇用支援機構 北海道支部 高齢・障害者業務課（063-0804 札幌市西区二十四軒4条1-4-1 ※申込締切日：8月3日(水) ［参加申込書は、郵送で送付願います(消印有効)。］ 電話：011-622-3351 FAX：011-622-3354） ※記載された情報につきましては、本大会の実施に係る事務及び適切に大会を実施することを目的としてのみ利用し、個人情報の保護に関する法令等を遵守いたします。 （記入上の注意） １ ②、③、⑦、⑧、⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭、⑮及び⑯の各欄の該当箇所にそれぞれ○印を付けること。 ２ ④欄には、平成２８年４月１日現在の年齢を記入すること。 ３ ⑤又は⑥の「Ｅ-mail」欄には、メールの添付ファイルにより提供する競技公開課題を確認することができるアドレスを記入 すること。 ４ ⑦欄は、障害者の雇用の促進等に関する法律（以下「法」という。）第２条第２号及び第３号並びに同法施行規則第１条に 規定する身体障害者である場合は「身体障がい」に、法第２条第４号及び第５号並びに同法施行規則第１条の２及び第１条 の３に規定する知的障害者である場合は「知的障がい」に、法第２条第６号及び同法施行規則第１条の４に規定する精神障 害者である場合は「精神障がい」に、それぞれ○印を付けること。（障がいが重複する場合は、当該障がいすべてに○印を 付けること。） また、「身体障がい」に○印をつけた場合は、［ ］内の該当する障がいすべてに○印をつけること。 ５ ⑧欄のうち「身体障がい」欄は、身体障害者手帳及び指定医の診断書等の交付を受けている者について、当該手帳等記 載の種別・等級を記入すること。 ６ ⑧欄のうち「知的障がい」欄は、療養手帳等の交付を受けている者については、当該手帳等記載の度数を記入すること。 また、知的障害者判定機関（児童相談所、知的障害者更生相談所、精神保健福祉センター、精神保健指定医及び障害者 職業センター）において知的障がいがあると判定されている者については、「判定有」に○印を付けること。 ７ ⑧欄のうち「精神障がい」欄は、精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている者について、当該手帳記載の等級を記入 すること。 ８ ⑪欄は、大会当日における介護の要否について○印をつけ、その内容を記入すること。 ９ ⑫欄は、手話通訳者等の要否について○印をつけること。 10 ⑬欄は、大会当日、選手の引率者の有無と、大会当日、連絡がとれる電話番号を記入すること。 11 ⑭欄は、機器（補助）等の持ち込み方法、持ち帰り方法について○印をつけ、機器等の名称を記入すること。 12 ⑮欄は、今までの全国障害者技能競技大会への参加実績について記入すること。 13 ⑯欄は、該当するものに○印をつけること（ホームページの場合、どの機関のものか○印をつけること）。 【平成２８年度アビリンピック北海道大会参加に係る同意書】 大会参加に係る同意書の内容をご確認のうえ、同意する場合は、署名・押印をしてください。 同意いただけない場合は、本大会にご参加いただくことはできません。
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