別記第1号様式(第5条第1項) 浦安市介護保険施設等利用要介護者等送迎サービス利用申込書 年 月 日 浦安市長 様 住所 申請者 氏名 電話 緊急連絡先 介護保険施設等利用要介護者等送迎サービスを受けたいので、浦安市介護保険施設等利 用要介護者等送迎サービスの実施に関する規則第5条第1項の規定により、次のとおり申し 込みます。 利 用 住 所 フリガナ 者 氏 生年月日 名 年 月 日 ( )歳 利用者の状況 要 介 護 度 要介護(1・2・3・4・5) 障がいの 身体障がい・知的障がい・精神障がい・難病疾患 種 類 障 害 支 援 障害支援区分(1・2・3・4・5・6) 区 分 等 障害児支援区分(1・2・3) 目的地(利用施設名) 年 月 日 午前・午後 時 分発 □往復路 □往路のみ □復路のみ 復路 年 月 日 午前・午後 時 分発 況 介 護 送 迎 の 状 往路 氏 名 続柄 年齢 住 所 者 備 ＊車椅子・ストレッチャーなど必要な場合は、御記入ください。 連 絡 先 考
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