大阪市舞洲障がい者スポーツセンター 平成 27 年度 ステップアップ 卓球 スポーツ教室 練習会 申込書 ふりがな 名 年 前 〒 齢 歳 中 ・ 高（ ）年 － 現住所 TEL ( ) 勤務先/学校名 障がい について 該当する全てに「○」 をつけてください。 － FAX（ ） － （所在地） 身体障がい （ 肢体・視覚・聴言・内部 ） （ 知的障がい （Ａ・Ｂ１・Ｂ２） 種 級） 精神障がい（１級・２級・３級） 障がい名 (18 歳未満の方の受講について) 教室を受講することを承認します。 保護者氏名 該当するコースに （ ）①大会出場コース 「〇」をつけてくだ （ ）②スキルアップコース さい。 ＊どちらかのコースで申込みください。 印 ◆下記の項目にお答えください。 （受講の可否には関係しません） １）競技経験について該当するものに☑を記入してください。 □全国障害者スポーツ大会に出場したことがある □地域の大会に出場したことがある □大会に出場したことはないが、日頃練習している □この競技をするのははじめて、またはあまり練習する機会がない ２）今回の練習会を受講される目的、目標を記入してください。 例・・・サーブを教えてほしい、試合に勝てるようになりたい など ３）その他、障がいのことや最近の体調、注意すべき行動など、指導員に伝えておきたいことがあれば お書きください。例･･･聴覚障がいのため手話ができれば会話がスムーズ など ＊「申込書」に記載の個人情報ならびに主催者が作成した写真や映像等は、個人情報保護関係法令を遵守し、参加関係事務および 当センターホームページ、情報誌等の掲載のみに使用し、それ以外の目的には使用いたしません。 受付日： / 受付者：
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