学童クラブOURS申込ニーズ調査

学童クラブＯＵＲＳ申込ニーズ調査
学童クラブ OURS 代表殿
日付
年
月
日
(※日付は全て[西暦]で記入して下さい。)
学童クラブ OURS が 2016 年 4 月 1 日より立ち上がった場合、利用を希望いたします。
ふりがな
(
申
込
保
護
者
氏
名
住
所
収受欄
(電話)
※OURS 使用欄
(携帯)
)
〒
－
/
ふりがな
申
込
児
童
理
由
(
理
由
に
○
印
)
利
氏
男
・
女
名
年
生年月日
/
月
日
(
歳)
※利用開始時点を記入して下さい。
小学校名
小学校
年
1. 保護者が就労しているため
2. 保護者が出産のため
6. ひとり親世帯のため
a. 月 20 日以上就労
3. 保護者が疾病のため
7. 災害等による復旧のため
b. 月 13 日~19 日以上就労
4. 保護者に障害があるため
8. 保護者が求職活動をするため
c. 月 12 日以下就労
5. 保護者が看護をするため
9. 保護者が就学または技能習得中のため
10.その他
年間利用の場合
原則として
□
平日
用
□
平日と休日の併用
□
土、日、祭日のみ（☑して下さい。
）
利用する月の欄に○をつけてください。
方特定月のみ利用の場合
法
4月
5月
原則として
通常時間帯以外の利用の有無
6月
□
7月
8月
平日・
□
9月
10 月
平日と休日の併用
延長（朝・夕・無）
夜間
11 月
12 月
1月
2月
3月
（☑して下さい。）
(22 時~翌 5 時)（
有・無）
特記事項
※ この調査カードは、あくまでも“利用ニーズの調査”に利用するものであり、申し込みの意向を提出
しても、必ずしも利用しなければならないものでは有りません。
※ 利用の申込みには、別途、手続きが必要となります。

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