記入日 年 月 日（ ） Presentation and Leadership Program 志望理由書 この書類を記入し、写真貼付のうえ下記までご送付ください。定員に達した場合、その時点で募集締切となります。 ※塾生の方はID番号を必ずご記入ください 志望するクラス 塾生ID 所属校舎 ※塾生は必ず ご記入ください ご住所 校 男 ・ 女 ローマ字表記 漢 字 氏 名 月 ・ 水 □ 中学 学校名 □ 高校 年 写 真 （３.０cm×４.０cm） ※貼付のない書類は無効です 〒 自宅電話 携帯・スマホ等 塾 生 電 話 番 号 保護者 ( ) @ 携帯・スマホ等 塾 生 アドレス 保護者 @ ※プ ログラムの 連 絡 は 、マイページ を 通じて上 記アドレスに 送ら れま す。 塾生・保護者の方は、メールアドレスのマイページ登録をお済ませください。 保護者サイン ● 志 望 大 学・学 部・学 科 を 記 入してくださ い 。 大学 学部 学科 大学 学部 学科 ● 受 講 講 座 、スコアを 有 するテストをチェックし、ご記 入くださ い 。 □ T O E F L（ ）点 □ T O E I C（ ）点 □ 英 検（ ）級 □ E A P 4 0 0 受 講 □ S A T 4 0 0 受 講 □ E E C 4 0 0・3 8 0 受 講 □ T O E F L 講 座 □ 実 戦 T O E F L 講 座 ● 受 講して いるA O・推 薦 入 試 特 別 講 座 の 講 座 名・受 講 校 舎 を 記 入してくださ い 。 講座名 受講校舎 ●海外の在住経験がありましたら、国名・期間（年齢）を具体的にお書きください。（留学も含む） ・滞在国〔 〕期間〔 歳 ∼ 歳 〕・滞在国〔 〕期間〔 歳 ∼ 歳 〕 ●これまでに参加したことのある塾育・スーパープログラムがありましたらお書きください。 〔 〕 ●志望理由を４００字以内で自由に書いてください。（ 英 語 の 場 合 は３００語 程 度 で 記 入 すること） <100> <200> <300> <400> 【 志望理由書 郵送先 】〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-16-7 早稲田塾 塾育・スーパープログラム担当
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