記入日年月日（）塾育プログラム志望理由書この書類を記入し、写真貼付のうえ下記までご送付ください。定員に達した場合、その時点で募集締切となります。 ※塾生の方はID番号を必ずご記入ください志望するプログラム塾生ID 所属校舎男・女ローマ字表記漢字氏名 □ 中学学校名 ※塾生は必ずご記入ください □ 高校校年写真（３.０cm×４.０cm） ※貼付のない書類は無効です〒ご住所自宅電話携帯・スマホ等塾生電話番号保護者 ( ) @ 携帯・スマホ等塾生アドレス保護者 @ ※プログラムの連絡は、マイページを通じて上記アドレスに送られます。塾生・保護者の方は、メールアドレスのマイページ登録をお済ませください。保護者サイン ● 志望大学・学部・学科を記入してください。大学学部学科大学学部学科 ● 受講講座、スコアを有するテストをチェックし、ご記入ください。 □ T O E F L（）点 □ T O E I C（）点 □ 英検（）級 □ E A P 4 0 0 受講 □ S A T 4 0 0 受講 □ E E C 4 0 0・3 8 0 受講 □ T O E F L 講座 □ 実戦 T O E F L 講座 ● 受講しているA O・推薦入試特別講座の講座名・受講校舎を記入してください。講座名受講校舎 ●海外の在住経験がありましたら、国名・期間（年齢）を具体的にお書きください。（留学も含む）・滞在国〔〕期間〔歳 ∼ 歳〕・滞在国〔〕期間〔歳 ∼ 歳〕 ●これまでに参加したことのある塾育・スーパープログラムがありましたらお書きください。〔〕 ●志望理由を４００字以内で自由に書いてください。（英語の場合は３００語程度で記入すること） <100> <200> <300> <400> 【志望理由書郵送先】〒102-0085 東京都千代田区六番町6-4 早稲田塾塾育プログラム担当