様式第８号 損 害 資 料 届 平成 士別地方消防事務組合 年 月 日 様 住 所 氏 名 届出人 １ 出火の日時 ２ 出 火の場 所 及 び 関係者 の職 業 ・氏名 、生 年月日 ３ ４ り 災施設 の構 造 ･用途､ 階層 及 び棟数 ､面 積 (図 面 別 紙) 平成 年 月 日 時 年 分頃 月 日生（ 建築・ 取得年 金額 階層 地上 階 ・地下 年 万円 ２ 階 （建 築 面 積 歳） ２ m 延面積 m ） り 災 世 帯 数・ り 災者の 氏名 年 齢・職 業 等 上記物件・ 造作物 の焼損・ 水損・ 汚損・破 損 ５ 焼 損 又 は り災の程度 家 財・衣 類・家具 ・備品 製 品・半 製 品 ・商品原材 ・その他 内容品 そ の他（車 両・林 野・ 建 ６ ７ 火 災 保 険 ８ ※ 損 会 害 社 物 ・ 造 作 の焼損 ・水損 ・汚損・ 破損 ）の焼損 ・水損 ・汚損・ 破損 物 内 容 品 そ の 他 契 約 金 額 名 被 保 険 物 件 契 約 年 年 月 日 月 日 円 年 死 ・傷者 の氏 名 ・性別 ・職 業 ・年齢 記 載 事 項 円 （ ア イ ウ エ ５は 該当するものに ○印をつけて下 さい。 ６は そ の 他 欄は屋外 に あ っ た物件等 の損害額 を記入 して下さ い。 建物所有者以外は３ の欄に 記入しないで下さ い。 建物 の損 害 額は火 災 時の時 価（推定 ）により 記入し て下さい 。 歳） 損 害 物 品 明 細 書 物 品 名 購入年 購入単価 （Ａ） ※ 太枠の み記入し て下さ い。 数量 （Ｂ） 購入価格 （Ａ）× （Ｂ） 様式第８ 号補充用 経過 年数 耐用 年数 残存率 損 害 額 備 考
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