「想い」を「カタチ」へ 年 月 日 CLINIC SHEET カルテＮｏ． ふりがな 御名前 血液型 男 未婚 型 女 既婚 生年月日 大正･昭和･平成 年 月 日 年齢 歳 御住所 都道 府県 〒 - 勤務先 勤務先 〒 - 都道 府県 御住所 自宅Ｔｅｌ（ ） − 携帯電話 （ ） − 当クリニックを どのようにお知りに なりましたか？ 職 業 会社Ｔｅｌ（ ） − E-Mail インターネット・看板・ＴＶ・雑誌（ ） 紹介（御紹介者名 ） ・その他（ ） どうなさいましたか？ 費用に対する希望 歯科治療に対する希望① 歯科治療に対する希望② （複数選択して下さい） 治療内容によって予約時間通りに開始できず、お待たせ してしまう場合があります。何卒ご了承下さいませ。 １．保険の範囲内で ２．なるべく保険内で、一部は保険外のセラミック治療やインプラント治療などの良い方法で ３．すべて保険外の優れた方法で １．悪い所全部 ２．痛みだけとってほしい ３．希望する所だけ ４．定期健診と治療 ５．定期健診のみ ６．セカンドオピニオン（治療相談）のみ １．むし歯の治療 ２．保険の歯石・汚れの除去 ３．保険外の細かなクリーニング（タバコのヤニ・茶渋等の汚れの除去） ４．ホワイトニング（歯の色を白く綺麗にする） ５．セラミック治療 ６．歯並びを綺麗したい（セラミック治療で） ７．歯並びを綺麗にしたい（矯正治療で） ８．歯ぐきのピーリング ９．インプラント （人工歯根） 10．義歯（入れ歯） 11．口臭・歯周病 12．親知らずの抜歯13．顎関節・かみあわせ治療（顎が疲れる・歯ぎしりなどが気になる方） 14． フッ素予防 通院日に対する希望 （複数選択可） １回の治療時間に対する希望 最後に歯科を受診したのは いつですか？ 血圧の異常はありますか？ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 [ 午前 ・ 午後 ・ 18時以降 ・ 何時でも良い ] １５∼３０分 ・ ３０分∼１時間 １時間以上（１回の治療時間は長くても良いので短期間に集中的に治したい） 年前 ・ ヶ月前 頃 はい・いいえ （高い・低い ｍｍ／Ｈｇ） 血圧のお薬をお飲みですか？ はい・いいえ （薬品名 ） アレルギーはありますか？ はい・いいえ （症状 品名 ） ご家族にアレルギーの方はいらっしゃいますか？ はい・いいえ （ ） 黄疸になったことはありますか？ はい・いいえ 血が止まりにくい体質ですか？ はい・いいえ 入院したり手術を受けたことはありますか？ はい・いいえ （病名 いつ頃 ） 現在服用中のお薬はありますか？ はい・いいえ （薬品名 ） かかったことのある病気に○印をつけて下さい。 心臓病（狭心症・心筋梗塞・その他） てんかん 自律神経失調症 脳疾患（脳梗塞・脳出血・その他） 肝臓病（肝炎Ａ型/Ｂ型/Ｃ型・黄疸） 腎臓病 糖尿病 貧血 結核 喘息 リウマチ熱 ジンマシン 副鼻腔炎（蓄膿症） ＨＩＶ（エイズ） その他（ ） 歯に麻酔をして具合が悪くなったことはありますか？ はい・いいえ 金属のアレルギーはありますか？ はい・いいえ （症状 金属名 ） 女性の方へ：妊娠中ですか？／授乳中ですか？ はい・いいえ （ ヶ月）／ はい・いいえ 当クリニックではあなたの健康状態を把握し、それに伴う最良の治療を進める為できる限り正確にお答え下さい。 秘密を厳守することを申し添えます。
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