様式 １ － ２ 受 付 印 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等） 平成２７・２８年度において、かすみがうら市で行われる測量・建設コンサルタント等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 平成 年 月 日 かすみがうら市長 01 本社(店)郵便番号 フ 02 殿 リ ガ - ナ 本 社 (店 )住 所 フ リ ガ ナ 03 商号又は名称 04 役職 フ リ ガ フ ナ 印 代表者氏名 リ ガ ナ 05 担当者氏名 06 本社(店)電話番号 07 担当者電話番号 08 本社(店)FAX番号 09 メールアドレス （内線番号 ） (代理申請時使用欄) 10 申 請 代 理 人 申請代理人郵便番号 - 申請代理人電話番号 申請代理人住所 印 申請代理人氏名 11 登録を受けている事業 登録事業名 登録番号 測 量 業 者 第 号 地質調査業者 第 号 土地家屋調査士 第 号 第 号 登録年月日 登録事業名 年 月 日 建築士事務所 年 月 日 補償コンサルタント 年 月 日 司 法 書 士 年 月 日 登録番号 第 号 第 号 第 号 第 号 登録年月日 登録事業名 年 月 日 建設コンサルタント 年 月 日 不動産鑑定業者 年 月 日 計量証明事業者 年 月 日 登録番号 第 号 第 号 第 号 第 号 登録年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 様式 １ － ２ 12 測量等実績高 ② 直前２年度分決算 ① 競 争 参 加 資 格 希 望 業 種 区 分 測 ⑤ 申 請 を 希 望 す る 部 局 ③ 直前１年度分決算 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 年 月から 年 月まで （千円） 年 月から 年 月まで （千円） 年 月から 年 月まで （千円） 年 月から 年 月まで （千円） ④直前２ヶ年間の 年間平均実績高 （千円） 合 計 量 建築関係建設コンサルタント業務 土木関係建設コンサルタント業務 地質調査業務 補償関係コンサルタント業務 そ の 合 13 他 計 有資格者数（人） 一級建築士 二級建築士 建築設備 資格者 建築積算 資格者 一級土木施工 管理技師 二級土木施工 管理技師 測量士 測量士補 環境計量士 不動産鑑定士 不動産 鑑定士補 一級電気工事 施工管理技士 二級電気工事 施工管理技士 第一級総合 無線通信士 第二級総合 無線通信士 第一級陸上 無線技士 第二級陸上 無線技士 第一種電気 主任技術者 第二種電気 主任技術者 土地改良 業務管理者 補償業務 管理士 土地区画 整理士 建設部門 農業部門 林業部門 水道部門 術 電気・電子部門 機械部門 地質部門 環境部門 情報工学部門 建設部門 Ｒ 農業部門 林業部門 Ｃ 水道部門 Ｃ 電気・電子部門 機械部門 Ｍ 応用理学部門 水産部門 技 士 （注）測量等実績高については、消費税を含まない金額を記載すること。 土地家屋 調査士 司法書士 様式１－２ 14 建設コンサルタント及び補償コンサルタント登録業者の登録部門 建 1 び 海 岸 ・ 海 洋 2 河 空港 川 港湾 及 、 び 砂 防 及 3 4 5 電 力 土 木 道 路 鉄 道 区 15 6 工 業 用 水 道 7 上 水 道 及 び 下 水 道 農 業 土 木 ② 準 本 ③ 次期繰越利益（欠損）金 額 ④ 資 ⑤ 備 金 森 林 土 木 水 産 土 木 廃 棄 物 前 決 タ ン ト 12 13 造 び 地 方 計 画 園 算 都 市 計 画 及 業 務 14 15 地 質 ・ 積 立 18 設 備 及 び 積 算 ト ン ネ ル 施 工 計 画 、 施 工 19 20 21 22 建 設 環 境 機 電 気 ・ 電 子 土 地 調 査 土 地 評 価 械 余剰（欠損）金処分 （千円） 計 （Ｐ） 件 特 殊 補 償 営 業 補 償 ・ 合 事 業 損 失 補 償 関 連 計 （千円） ) （再掲） 19 外 ②流動負債(千円)(ｎ) 資 ③固定資産(千円)(Ｑ) 状 況 (Ｓ/Ｒ×100) . (％) 20 営 業 年 数 等 率 (ｍ/ｎ×100) . (％) ③ 自己資本固定比率 (Ｐ/Ｑ×100) . (％) 常 勤 職 員 の 数 (人) 機 械 工 作 物 (Ｐ) ①流動資産(千円)(ｍ) ② 流 物 28 金 ① 総 資 本 純 利 益 率 21 鋼 構 造 物 及 び 17 補償コンサルタント業務 23 24 25 26 27 ( ④総資本額(千円)(Ｒ) 18 経営比率 基土 コ 礎質 ン 及 ク び リ ー ト 時 16 損益計算書 税引前当期利益(千円)(Ｓ) 17 貸借対照表 16 （千円） （ う ち 外 国 資 本 ） 払 込 資 本 金 己 コ ン サ ル 9 10 11 直 分 ① 自 設 8 動 比 ① 技 術 職 員 ② 事 務 職 員 ③その他の職員 １ 外 国 籍 会 社 ［国名： ２ 日 ３ ］ 本 国 ［国名： 籍 会 日 本 籍 会 社 ［国名： ］ (外資比率： 社 ］ ［国名： (外資比率：100％) ① 創 国 ％) ］ (外資比率： ％) 業 年 月 日 ② 休 業 期 間 又 は 転 ( 廃 ) 業 の 期 間 年 年 月 月 日から 日まで ③ 現 組 織 へ の 変 更 年 月 日 ④ 営 業 ④ 年 計 数 年 ⑤役職員等 ※⑤は④の内数
© Copyright 2024 ExpyDoc
