ノンキーランドふるさとまつり「ロール転がしどってん酷」参加申込書 ふ り が な チ ー ム 名 ふ り が な 監 督 名 職 場 住 所 職 場 〒 - 名 職 場 電 話 TEL - - 自 宅 住 所 〒 - 自 宅 電 話 TEL 選 NO FAX - - - - 手 名 携帯 - - 年 齢 交 代 選 手 名 NO ふりがな 年 齢 ふりがな 1 1 ふりがな ふりがな 2 2 ふりがな ふりがな 3 3 ふりがな ※1)選手4名を記載してください。 ※2)交代選手は3名まで登録できます。 4 ※申込締切日 平成27年8月14日(金曜日) ★ 但し、男子の部40チーム、女子の部20チーム【申込先着順】になった時点で締切 ※参加料 男子は10,000円、女子は5,000円を下記銀行口座に振込み下さい。 銀 行 名 網走信用金庫東藻琴支店 (普) 店番 009 口座番号 0041676 ノンキーランドふるさとまつり実行委員会 会計田中信裕 ★ 参加負担金は、大会当日不参加の場合払い戻し出来ませんのでご了承願います。 チームの特徴、参加の動機を簡単に書いて下さい。 ●チームの特徴 ●参加の動機 ●今までに、他の力自慢に出たこと( 有 ・ 無 ) 有りと答えた イベント名は 結 果 は ●焼肉券(前売券)の申込希望( 有 ・ 無 ) ①東藻琴牛 1,100円× 枚= 円 ②知床牛 1,300円× 枚= 円 参加申込書送付先 〒099-3293大空町東藻琴360番地の1大空町東藻琴総合支所 産業建設課産業グループ宛(TEL0152-66-2131) (FAX0152-66-2423)
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