ロール転がしどってん酷参加申込書.

ノンキーランドふるさとまつり「ロール転がしどってん酷」参加申込書
ふりがな
チーム名
ふりがな
監　督　名
職場住所
職
場
〒　－
名
職場電話
TEL　－　－
自宅住所
〒　－
自宅電話
TEL
選
ＮＯ
FAX　－　－
－　－
手
名
携帯　－　－
年齢
交代選手名
ＮＯ
ふりがな
年
齢
ふりがな
1
1
ふりがな
ふりがな
2
2
ふりがな
ふりがな
3
3
ふりがな
※１）選手４名を記載してください。
※２）交代選手は３名まで登録できます。
4
※申込締切日
平成27年8月14日（金曜日）
★ 但し、男子の部４０チーム、女子の部２０チーム【申込先着順】になった時点で締切
※参加料
男子は10,000円、女子は5,000円を下記銀行口座に振込み下さい。
銀行名
網走信用金庫東藻琴支店（普）　店番　009
口座番号　0041676 ﾉﾝｷｰﾗﾝﾄﾞふるさとまつり実行委員会　会計田中信裕
★ 参加負担金は、大会当日不参加の場合払い戻し出来ませんのでご了承願います。
チームの特徴、参加の動機を簡単に書いて下さい。
●チームの特徴
●参加の動機
●今までに、他の力自慢に出たこと（有・無）
有りと答えたイベント名は
結
果は
●焼肉券(前売券)の申込希望（有・無）
①東藻琴牛 1,100円×　枚＝　円 ②知床牛 1,300円×　枚＝　円
参加申込書送付先　〒099-3293大空町東藻琴360番地の1大空町東藻琴総合支所
産業建設課産業グループ宛（TEL0152-66-2131)
(FAX0152-66-2423)

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