人材派遣健康保険組合 御中 育休取得届申出書 （新規） □ 産前産後休業取得者申出書 健康保険 □ 産前産後休業取得者変更（終了）届 □ 育児休業等取得者申出書（新規・延長） ◎ ◆ ※ の 欄 は 養 育 す る 子 に 係 る 育 児 休 業 等 の 終 了 予 定 日 を 延 長 す る 場 合 に 記 入 す る こ と の 欄 は 記 入 し な い で く だ さ い 「 」 ◎ 「 」 健康保険被保険者証 番 号 記 号 被 保 険 者 の 氏 名 （フリガナ） ハケン 9 9 9 9 出産予定年月日 変 更 前 年 月 派遣 出産種別 日 性 別 被保険者の生年月日 男 ・ 女 （名） 1 0 0 0 『記号・番号』『被保険者氏名』『性別』『被保険者生年 月日』を必ず記入してください。 ハナコ （氏） 花子 年 昭和 平成 月 日 ○○ 0 4 3 0 備 考 産前産後休業期間 単胎 0 平成 年 月 日 から 多胎 1 平成 年 月 日 まで 平成 。 『出産年月日 養育す る子の生年月日』 『出産種別』を、必ず記 入してください。 適用課 『育児休業等取得者申出書（新規・延長）』へチェック ☑してください。 出産（予定）年月日 養育する子の生年月日 変 更 後 年 平成 月 日 出生児の氏名 養育する子の氏名 産前産後休業期間 出産種別 単胎 0 平成 年 月 日 から 多胎 1 平成 年 月 日 まで ハケン イチロウ (ﾌﾘｶﾞﾅ） 2 6 0 5 1 9 派遣 養育のため休業する期間 27 年 月 ※出産種別 日 5 18 月 月 平成 郎 一郎 その他 2 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで ※産前産後休業等開始年月日 ※産前産後休業終了（予定）年月日 ※原因 年 年 実 子 1 ◆変更前の養育のため休業する期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 26 7 15 ※出産（予定）年月日 養育する子の区分 実子以外の子を養育し始めた日 日 年 月 日 ※育児休業等開始年月日 年 月 ※育児休業等終了予定年月日 日 年 月 日 『出産児の氏名』『養育する子の区分』を、必ず記入してください。 。 事業所所在地 事 業 所 名 称 事 業 主 氏 名 電 話 〒112－0013 東京都文京区音羽０－０－０ けんぽスタッフ株式会社 代表取締役 日本 太朗 03-1234-5678 『養育のため休業する期間』は、被保険者が養育のために休業する 平成 年 月 日提出 受付日付印 期間を記入してください。 印 事業 〔参考〕 ○保険料を徴収しない期間は、休業等開始年月日の属 『事業主署名欄』 する月から休業等終了予定年月日の翌日の属する月の 前月までとなります。 事業主の記名、捺印をしてください。 ○「育児休業等」とは、育児休業又は育児休業の制度に 準ずる措置による休業を指します。 JHK1404T08 日
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