（保育園と保護者が記入） ■　緊急時個別対応票（表）組名　前様式３（表）原因食物名前・名称続柄連絡先保護者連絡先初期対応 □　食物が皮膚に触れて症状がある　⇒触れた皮膚を流水で洗い流す □　眼症状がある　⇒眼を流水で洗う □　食物が口の中にある　⇒食べ物を吐き出させて、十分にゆすぐ □　意識状態の確認 □　呼吸、心拍の確認有　・　無内服薬保管場所（　）管理状況＊安静、厳重に経過観察　＊子どもを一人にしない　症状の進行と対応内容の消症化状器繰り返し吐き続ける呼症吸状器ののどや胸が締め付けられる、声がかすれる持続する強い（がまんできない）おなかの痛み犬が吠えるような咳、ゼーゼーする呼吸の症状尿や便を漏らす 119 救急所轄名称消防署電話症状が一つでもあれば医師名主治医直ちに救急搬送持続する強い咳きこみ、息がしにくい全唇や爪が青白い、脈を触れにくい・不規則身意識がもうろうとしている、ぐったりしている有　・　無エピペン保管場所（　）エピペン注射＋心肺蘇生救急搬送 ※保護者への情報伝達１食物アレルギー症状が現れたこと２応じて医療機関へ状況連絡し、救急搬送することなどの了承を得る３保護者が園や病院に来られるか確認する４応じて搬送先を伝え、搬送先に保護者が来られるか確認する電話指定救急機関医師名嘱託医電話搬送医療機関医師名電話 ※医療機関、消防署への情報伝達１年齢、性別ほか患者の基本情報２食物アレルギーによるアナフィラキシー症状が現われていること３どんな症状がいつから現われて、これまでに行った処置、またその時間。特に状態が悪い場合は、意識状態、顔色、心拍、呼吸数を伝えられるとよい ■ 緊急時個別対応票（裏）様式３（裏）経　過　記　録　票記録者：（　）名前体重：（　）ｋｇ生年月日：　平成　年　月　日（　）歳１　発症時間平成　年　月　日、　時　分２　食べたものとその量【初期処置】 □　口の中のものを取り除く　□　うがいをする　□　手を洗う　□　触れた部位を洗い流す３　処置ほか【内服など】内服薬などの使用　（内容　）時　分【エピペン】エピペンの使用　あり　・　なし時　分【連絡確認】臓器４　症　状 □　保護者への連絡　□　主治医・嘱託医への連絡　□　管理者への連絡重症度臓器重症度部分的なじんましん、あかみ、軽い腹痛、軽症軽症かゆみ単回の嘔吐・下痢【皮膚】広範囲のじんましん、あかみ、明らかな腹痛、中等症【消化器】中等症強いかゆみ複数回の嘔吐・下痢唇やまぶたの腫れ、強い腹痛、軽症重症口や喉の違和感、かゆみ繰り返す嘔吐・下痢強い唇やまぶた、顔全体の腫れ、やや元気がない【粘膜】中等症軽症飲み込みづらさ声枯れ、声が出ない、明らかに元気がない、重症喉や胸が強く締めつけられる感覚中等症立っていられない、【全身】鼻みず、鼻づまり、横になりたがる軽症弱く連続しない咳ぐったり、脈がふれない、時々連続する咳、咳きこみ重症顔面蒼白、【呼吸器】中等症意識レベル低下～消失、失禁強い咳きこみ、ぜん鳴（ゼーゼー、重症ヒューヒュー）、呼吸困難時間　症状　脈拍　呼吸数　体温　備考（回/分）　（回/分）　（℃）５　症状経過