受験申込書・受験票

※受付年月日
朝来市職員採用試験
受験申込書
※
受験
番号
平成２７年月日
臨床心理士
技能労務職（技能員）
技能労務職（調理員）
Ａ１
Ｂ２
Ｃ３
受験＊受験する職種に☑を入れる。
職種 □Ａ:臨床心理士　□Ｂ:技能労務職（技能員）　□Ｃ:技能労務職（調理員）
ふりがな
性別
氏　名
男・女
生年月日
昭和・平成　年　月　日生
（平成28年3月31日現在　歳）　現住所
国　籍
郵便番号　―
電話（　）
―
電話（　）
―
□日本国籍
結果通知
送付先
郵便番号　―
学校名
学部・学科・専攻名
(最終)
学歴
写　真
(縦４㎝×横３㎝)
申込前３ヶ月以内に
撮影、無帽、上半
身、正面を撮ったも
の
□外国籍
制度
年制
在学期間
就学区分
年　月から卒業・卒見
年　月まで修了・中退
(その前)
年　月から卒業・卒見
年　月まで修了・中退
(その前)
年　月から卒業・卒見
年　月まで修了・中退
会社名（部・課名まで記入する。）
(最終)
(その前)
(その前)
職歴
(その前)
(その前)
(その前)
在職期間
年　月から
年　月まで
在職（　）年（）ヶ月
年　月から
年　月まで
在職（　）年（）ヶ月
年　月から
年　月まで
在職（　）年（）ヶ月
年　月から
年　月まで
在職（　）年（）ヶ月
年　月から
年　月まで
在職（　）年（）ヶ月
年　月から
年　月まで
在職（　）年（）ヶ月
就業形態
正規・臨時・ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ
*正規以外の場合の主な勤務時間
１日（　）時間・週（　）時間
正規・臨時・ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ
*正規以外の場合の主な勤務時間
１日（　）時間・週（　）時間
正規・臨時・ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ
*正規以外の場合の主な勤務時間
１日（　）時間・週（　）時間
正規・臨時・ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ
*正規以外の場合の主な勤務時間
１日（　）時間・週（　）時間
正規・臨時・ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ
*正規以外の場合の主な勤務時間
１日（　）時間・週（　）時間
正規・臨時・ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ
*正規以外の場合の主な勤務時間
１日（　）時間・週（　）時間
私は、地方公務員法第１６条に規定する欠格事項に該当しておりません。
私は、受験資格を満たしており、上記記載事項に相違ありません。
平成　年　月　日
氏　名
（必ず自署してください）
《記入上の注意》
＊学歴欄は、最終学歴（在学中のものを含む）とその前二つ（高
校以上のもの）を最近のものから順に記入してください。ただし
最終学歴が中学校の場合は中学校名を記入してください。
＊職歴欄は、常勤的な勤務形態（週30時間以上）で継続して６
カ月以上勤務したものを、現在在職中のものを含めて最近のも
のから順に記入してください。
＊記載事項は黒のボールペンでていねいに書いてください。
＊記載事項に不正がありますと採用される資格を失うことがあります。
＊※印の箇所は記入しないでください。
◆添付書類
職種区分
添　付　書　類　全職種共通 □受験票
Ａ
□臨床心理士資格認定証の写し
□大学等の卒業証明書・大学院の修了(見込)証明書
Ａ
Ｃ
□調理師免許状の写し
受験するに当たっての留意事項
平成２８年度採用
朝来市職員採用試験
受　験　票
※
職
種
・
受
験
番
号
□ 臨床心理士
Ａ
□ 技能労務職（技能員）
Ｂ
□ 技能労務職（調理員）
Ｃ
ふりがな
氏　名
１　試験日時
平成２７年１２月６日（日）
写　真
（４０×３０）
２　受付時間　午前8時20分～8時40分
３　試験開始時間　午前9時00分～
４　試験終了時間
◆　臨床心理士　午後2時30分
◆　技能労務職（技能員・調理員）　午後0時15分
受
験
申
込
書
の
受
付
時
に
当
方
で
切
り
離
し
ま
す
。
２　試験会場
朝来市さんとう緑風ホール
１　試験日　平成27年12月6日（日）
申込前３ヶ月以内に
撮影、無帽、上半身、
正面を撮ったもの
（受験心得）
１　受験の際は、必ず本票を持参して受付時間においでください。
遅刻は原則として認めません。
２　当日はＨＢの鉛筆、消しゴム及び昼食（弁当）を持参してください。
＊技能労務職（技能員・調理員）を受験する人は、昼食（弁当）は
必要ありません。
３　時計を持参する場合は、計時機能だけのものに限ります。
５　試験会場　朝来市さんとう緑風ホール（朝来市役所山東庁舎南隣）
朝来市山東町楽音寺95番地
℡（079）676－2080
６　その他
・第１次試験は、過ごしやすい服装で受験していただいてかまいません。
・受験票を持参しなかったり、受験票に写真を貼っていない場合は、受験できない場合
があります。
・試験会場の駐車場スペースが少ないので、できるだけ公共交通機関等をご利用くださ
い。

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