保育所等入所に伴う在職証明書

様式第3号（第3条関係）
保育所等入所に伴う在職証明書
≪雇用主の方へ≫この証明書は、保育所・認定こども園等の入所申請、継続入所申請のために必要なもので
す。児童の保護者等に当該証明書の提出をお願いしておりますので、事業所記入欄に証明願います。なお、
訂正がある場合は、社印等により訂正願います。
フリガナ
甲斐市
住　所
児童名
フリガナ
生年月日
フリガナ
Ｈ28.4.2時点
歳児
平成　年　月　日
Ｈ28.4.2時点
児童名
保護者名
続柄
生年月日
フリガナ
歳児
平成　年　月　日
Ｈ28.4.2時点
児童名
在園名
生年月日
歳児
平成　年　月　日
※事業所記入欄
就労（予定）
年月日
勤務形態
昭和
平成
年　月　日
基本給
円
（□月給 □日給 □時間給）
※時間外手当、通勤手当等は除く。
□常勤（正社員及び社会保険加入等の正社員に準ずる者）※該当する勤務形態にㇾをする
□非常勤（パート等）　□派遣社員　□その他（　）
平　日
時　分　～時　分
１日平均就労時間　時間　分
土・日曜日時　分　～　時　分
１か月平均労働時間　時間
その他（
）１か月平均労働日数　日／月
※休憩時間を含めた勤務時間帯
※時間外労働を含めた時間数を記入
勤務曜日（日・月・火・水・木・金・土 ※勤務日に○印をつける）
※変則勤務の場合は、こちらにご記入ください。
① 時分～時分
１日平均就労時間　時間　分
② 時分～時分
１か月平均労働時間　時間
③ 時分～時分
１か月平均労働日数　日／月
④ 時分～時分
※時間外労働を含めた時間数を記入
勤務先名称
仕事の内容
育児休暇の取得内容について記入願います。
育児休暇取得期間（平成　年　月　日～平成　年　月　日）
育児休業
期間
育児休暇からの復帰日（平成　年　月　日）
※時短勤務等、復帰後に勤務内容が変わる場合は、その勤務内容もご記入ください。
（　）
上記内容について問い合わせる場合がありますので、必ずご記入ください。
問い合わせ先：担当者名　電話番号
上記の者は、当社（所）に勤務　している　・　予定である　ことを証明します。
※どちらか一方に○をする。
平成　年　月　日
所在地
事業所名
代表者名
注意事項
印
①保護者記入欄以外は証明者（雇用者）が記入してください。
②確認のため雇用者（証明者）に直接連絡を取らせていただく場合があります。
③記載内容に虚偽があった場合は申請の無効または入園の取消しとなります。
問合せ先：甲斐市　子育て支援課　保育係（055-278-1692）
様式第3号（第3条関係）
保育所等入所に伴う在職証明書【記入例】
≪雇用主の方へ≫この証明書は、保育所・認定こども園等の入所申請、継続入所申請のために必要なもので
す。児童の保護者等に当該証明書の提出をお願いしておりますので、事業所記入欄に証明願います。なお、
訂正がある場合は、社印等により訂正願います。
甲斐市
フリガナ
カイ　ハナコ
Ｈ28.4.2時点
甲斐　花子
1
住　所
篠原2610
児童名
フリガナ
カイ　タロウ
生年月日
フリガナ
甲斐　太郎
児童名
保護者名
在園名
甲斐保育園
※事業所記入欄
就労（予定）
年月日
昭和
平成
Ｈ28.4.2時点
甲斐　次郎
生年月日
フリガナ
続柄　父
歳児
平成　26年　4月　2日
カイ　ジロウ
0
歳児
平成　27年　4月　2日
Ｈ28.4.2時点
１日・１か月平均労働時間等は
現在、就労している場合は採
児童名
保育時間を決定するために必ず
用日を記入、採用または職場
必要です。通常勤務、変則勤務
歳児
生年月日
平成　年　月　日
復帰等の場合は、就労を始
問わずもれなく記入してください。
める日を記入してください。
２８年　４月　２日
基本給
２００，０００円
（☑月給 □日給 □時間給）
☑常勤（正社員及び社会保険加入等の正社員に準ずる者）※該当する勤務形態にㇾをする
□非常勤（パート等）　□派遣社員　□その他（　）
８時　３０分　～１７時３０分
１日平均就労時間　８時間００分
通常勤務の職平　日
土・日曜日
８時　３０分　～１７時３０分
１か月平均労働時間　１６０時間
場は上段に記
その他（
）１か月平均労働日数　２０日／月
入。遅番、早番
など、変則勤 ※休憩時間を含めた勤務時間帯
※時間外労働を含めた時間数を記入
勤務形態
務のある勤務勤務曜日（日・月・火・水・木・金・土 ※勤務日に○印をつける）
形態の職場の※変則勤務の場合は、こちらにご記入ください。
場合は、下段
① ８時３０分～１７時３０分
１日平均就労時間　８時間００分
に記入し、それ
② １０時００分～１９時００分
１か月平均労働時間　１６０時間
ぞれの勤務時
③
５時
００分
～
１４時
００分
１か月平均労働日数　２０日／月
間帯を記入し
④
時
分
～
時
分
※時間外労働を含めた時間数を記入
てください。
勤務先名称
（株）〇〇製造
仕事の内容
食品製造
育児休暇の取得内容について記入願います。
育児休暇取得期間（平成２７年　４月　２日～平成２８年　４月　１日）
育児休業育児休暇からの復帰日（平成２８年　４月　２日）
育児休業からの復帰や
期間
育児休暇中の場合は、
※時短勤務等、復帰後に勤務内容が変わる場合は、その勤務内容もご記入ください。
内定を受け就労を予定し
休暇取得期間、復帰日
ている場合は、「予定で
（　食品製造⇒機械設備点検業務　）
等を記入してください。
ある」に〇をしてください。
上記内容について問い合わせる場合がありますので、必ずご記入ください。
問い合わせ先：担当者名　甲斐　小五郎　電話番号　０５５－２７８－１６９２
上記の者は、当社（所）に勤務　している　・　予定である　ことを証明します。
※どちらか一方に○をする。
平成　２７年　１１月　１日
社印・社判等がないもの、または事業所
の代表者の押印等がない場合は無効と
なりますので、必ず押印してください。
注意事項
所在地
甲斐市篠原２６１０
事業所名（株）○○製造
代表者名甲斐小五郎
印
①保護者記入欄以外は証明者（雇用者）が記入してください。
②確認のため雇用者（証明者）に直接連絡を取らせていただく場合があります。
③記載内容に虚偽があった場合は申請の無効または入園の取消しとなります。
問合せ先：甲斐市　子育て支援課　保育係（055-278-1692）

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