医療費等支払連帯保証書 医療法人社団悦伝会 目白病院 私は、患者 殿 氏が貴院に対して負っている医療費等の債務全額につき連 帯保証し、貴院から請求を受けた場合、その請求から１週間以内に上記の医療費等の債 務全額をお支払いすることを約束致します。なお、念の為、身分証明書を提示致します。 平成 患者様 氏 名 年 月 日 印 ○ （生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日 〒 住 所 自宅電話番号 携帯電話番号 勤務先名称 勤務先住所 勤務先電話番号 提示身分証名称（該当する物に○をつける） （保険証・運転免許証・社員証・学生証・パスポート・外国人登録証・ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ） 事務取扱者 印 ○
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