初診申込書
申込日
平成 年 月 日
１．紹介状をお持ちの方は、受付カウンター へお出しください。
２．紹介状をお持ちでない方は、選定療養費として 3,240 円 ( 税込 ) の保険外負担がかかります。
３．この申込書を記入のうえ、保険証等と一緒に 受付窓口 へ提出してください。
４ ．当院では、
個人情報保護法に基づき、
情報の保全に努めております。
詳細は掲示をご覧ください。
なお、事故防止や安全確保のため、受付や院内放送での呼び出しを、お名前でお呼びしてお
ります。
※　太枠の中を記入して下さい
あなたは、以前に当院で
診察された事がありますか
は　い　（　年　月頃受診した）
いいえ
フリガナ
性　別
患者氏名
男・女
生年月日
１．明　２．大　３．昭　４．平　年　月　日 生　歳
〒　ー
現在の住所
自宅電話番号 （　）　ー
携帯電話番号 （　）　ー
かかりつけ医
市の　病院
医院　先生
※　下記に該当する方は項目に○をして下さい
１．仕事中のケガ（通勤中も含む）
２．交通事故
勤務先名称（　）　連絡先（　）　ー
※　ご希望の診療科に印をつけて下さい
腺
肛
門
神経内科
外科
呼吸器科
循環器科
脳神経外科
泌尿器科
整形外科
消化器科
形成外科
乳
備考
KH140901-rev.O-HY
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