一時保育利用者生活調査表 グリーンフィールド上野毛保育園 ふりがな 園児名 生年月日 氏名 年 月 日 クラス 同居家族の状況 続柄 就労状況 住所 自宅電話番号 父親氏名 勤務先名 勤務先電話番号 携帯電話番号 母親氏名 勤務先名 順位 勤務先電話番号 ① 携帯電話番号 ② 健康保健証 緊急連絡先 優先順位 氏名 続柄 連絡先 ③ ④ 体質的な特徴 風邪をひきやすい（年 回くらい） 高熱をよくだす（最高発熱 ℃） ぜいぜいしやすい かぶれやすい（おむつ 絆創膏 アルコール） ひきつけをおこしたことがある（初回 年 月熱 ℃ 最終 年 月熱 ℃） 脱臼したことがある（部位 年 月） 中耳炎 鼻血がでやすい 心雑音 ヘルニア（ ） アレルギー（ ） 平日の生活の様子 （睡眠 時から 時) 朝食（ 時）昼食（ 時）おやつ（ 時）夕食（ 時） 入浴 （ 時 誰とはいるか ）テレビ（一日 時間程度） ゲーム（一日 時間程度） 下記の項目について、お預かりするうえで保育士が理解しておくべき情報があればご記入ください。 食事の配慮 排泄について 睡眠について 人とのかかわりについて 個人情報については、一時保育にのみ使用します。登録が取り消された場合、一時保育の対象年齢ではなくなった場合には保育園で処 理します。
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