きんたくんプレミアム付商品券登録店登録申込書 兼 口座振込依頼書 兼 誓約書 川西市長 宛 当店（事業所）は、当事業の趣旨を理解し、それに賛同してきんたくんプレミアム付商品券登録店として登録申請いたします。 また、当事業の実施で生じる商品券の換金について、下記に記載する口座にお振込ください。さらに、登録するにあたり自ら商品 券を購入し自店舗で使用されたかのように偽り換金する行為や、使用された商品券を再び使用する行為等の不法行為をしないこと を誓約し、万一それが発覚した場合は、相応の処罰（詐欺罪）を受けることに同意します。 平成 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ※ 事業所名※ 印 ﾌﾘｶﾞﾅ※ 代表者名※ 所在地※ 〒 － 電話番号※ E-mail （ ） ＦＡＸ ＠ ﾌﾘｶﾞﾅ※ 所属する 担当者名※ 商店街・商店会等 業種※ （ ） 該当する番号に〇印をつけてください。 １）小売業 ２）飲食業 ３）サービス業 ４）その他（ 店舗の 売場面積※ ） 該当する番号に〇印をつけてください。 １）１，０００㎡未満 ２）１，０００㎡以上（大型店） 営業時間※ 定休日※ （注）※は必ずご記入ください。 債 権 者 登 録 を さ れ て い る 方 …振込先を記入する必要はありません。①債権者登録番号のみご記入くださ い。 債 権 者 登 録 が 未 登 録 の 方 …必ず②振込先をご記入ください。 ①債権者登 － － 録番号 銀行・信用金庫 金融機関名 信用組合・農協 支店 支店名 本店 労金 ②振込先 口座番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 預金 普通 当座 種別 その他（ ） 口座名義人 【記入例】 社印もしくは代表者印を押印してください。 平成 27 年○月○日 ﾌﾘｶﾞﾅ※ 事業所名※ カワニシショウテン 川西商店 印 ﾌﾘｶﾞﾅ※ 代表者名※ 所在地※ カワニシ タロウ 川西 太郎 〒６６６－０○○○ 川西市中央町○○－○ 電話番号※ E-mail ﾌﾘｶﾞﾅ※ 担当者名※ 業種※ 072（ 123 ）456 ＦＡＸ 072（ 123 ）456 Kawanishi ＠ ○○○.○○.jp カワニシ ハナコ 所属する 川西 花子 ○○商店街 商店街・商店会等 該当する番号に〇印をつけてください。 １）小売業 ２）飲食業 ３）サービス業 ４）その他（ 商店街や商店会に限らず、アステ川西や ） 店舗の パルティ川西、ベルフローラかわにしイー 該当する番号に〇印をつけてください。 売場面積※ １）１，０００㎡未満 ２）１，０００㎡以上（大型店）スト等の各店舗の所属をご記入ください。 営業時間※ （平日）10：00～20：00 （土日祝）10：00～19：30 定休日※ 記入漏れがないかをご確認ください。 第３日曜日 （注）※は必ずご記入ください。 １） １,000 ㎡未満に○を付けた場合は、共通券と中小店専用券の取り扱いになります。 ２） １,000 ㎡以上に○を付けた場合は、共通券のみの取り扱いになります。 債権者登録をされている方…振込先を記入する必要はありません。①債権者登録番号のみご記入ください。 債権者登録が未登録の方…必ず②振込先をご記入ください。 ①債権者登録番 当てはまるものに○印をつけてください。 － － 号 銀行・信用金庫 金融機関名 ○○○ 信用組合・農協 支店 支店名 川西 本店 労金 ②振込先 口座番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 口座名義人 0123456 カワニシ タロウ 川西 太郎 預金 普通 当座 種別 その他（ ） 振込先にゆうちょ銀行口座を指定される場合には、ゆうちょ銀行間の振替に利用する「記号・番号」で はなく、他の金融機関からの振込を受ける際に利用する「振込用の店名・口座番号等」をご記入くださ い。なお、「振込用の店名・口座番号等」がわからない方は、ゆうちょ銀行へ確認をお願いします。
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