住宅型有料老人ホーム すずらん流荘（仮称） 併設事業所：小規模多機能型居宅介護 なごみの広場 関連事業所：訪問看護・訪問介護 平成２７年 秋季オープン予定 〔施設理念〕 〔施設概要〕 有料老人ホームが社会的に重要な責任を 住 有する事業である事を自覚し、入居者の 個々の生活ニーズに沿ったサービスを提 供する。さらに、快適で安全な生活環境の 所：八代市豊原下町字堀切 4115 番地 住所定員：４０名（全室個室） 入居要件：６５歳以上の自立～要介護５ 創造に努めるとともに、社会貢献をされた 敷地面積：１９２５．６２ 先達の尊厳を守り慈しむ責任を果たす。 建築面積：７６３．３６㎡ この理念達成のため、福祉の精神を忘れる 延床面積：１５０８．２２㎡ ことなく、常に介護保険法等の関連諸法令 構 ㎡ 造：鉄骨造 ２階建て準耐火構造 を遵守し、利用者の立場での視点を尊重し 人権の侵害や品位を傷つける事のないよ う運営に努める。 〔アクセス〕 お問合せは すずらん流荘 なごみの広場移転予定 特別養護老人ホームすずらんの里 ℡ ０９６５－３９－７５１１ すずらん流荘・相談窓口まで 担当：福田道子 柴田裕治 現 広場 すずらん流荘（仮）入居申込書 この申込書は、熊本県より正式に届出の受理が行われた後に、優先してご連絡を差し上げる ための仮の申込書です。 その場合、改めて正式な入居申し込み手続きとなりますので、ご了解ください。 ※ わかる範囲で結構ですので、ご記入をお願いします。 申込日：平成２７年 経 路 氏 名 住 所 相 連 談 絡 者 先 Front・ ℡ ・紹 介 ⇒ 〒 年 月 日生（ 歳） ℡ 氏 名 続 柄 氏 名 続 柄 住 所 ℡ 勤務先 ℡ 介 護 保 険 介護度 認知症 あり ・ なし 動 □自立 ○独歩 ○伝い歩き ○杖歩行 ○歩行器 ○押車 ○いざり □一部介助 ○車椅子（自操可 自操不可） ○這う ○装具等の着用（ ） □全面介助 事 □自立 ○十分な咀嚼嚥下 ○食事中の座位安定 ○食器の配置 ） 形態（ □一部介助 治療食（ ） □全面介助 義 歯（ 上・下 ） 時間（約 ○箸使用 食 日 受 付 者 男・女 Ｍ・Ｔ・Ｓ 移 月 現在の状態 排 泄 □自立 □一部介助 □全面介助 睡 眠 □よく眠れる ○スプーン使用 ○食べ物を口まで運ぶ ） 嚥下状態（ ） 尿意：□ある □時々 □ない □不明 便意：□ある □時々 □ない □不明 日中：□オムツ パット□尿器□Ｐトイレ□トイレ 夜間：□オムツ パット□尿器□Ｐトイレ□トイレ ○オムツ・パットの着脱 ○尿器で尿をとれる ○トイレのふたの開閉 ○トイレ（便器）への移乗 ○衣服の上げ下ろし ○排泄後の手洗い □あまりよく眠れない □昼夜逆転 現在の場所 受 診 状 況 □内科 □外科 □整形外科 □精神科 □その他（ ） 現在困って いること 受付№
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