施設名 児童名 生年月日 Ｈ ・ ・ 介護・看護状況申告書 保育認定にあたり保護者の介護・看護の状況について下記のとおり申告します。 住 所 氏 名 児童との続柄 父 ・ 母 ・ その他（ ） 介護・看護する人か ら見た続柄 氏名 介護・看護が必要な方 生年月日 介護が必要な方の住所 明 ・ 大 昭 ・ 平 年 月 日 性別 男 ・ 女 □同居 □別居（住所： ） 病名・障害名 ・身体障害者手帳 種 級 ・精神保健手帳 級 ・療育手帳 介護・看護を必要とす ・要介護状態区分 要介護 ・ 要支援 る理由 その他 ※同居でない方を介護・看護の場合は、あなたが介護にあたらなければならない理由 ・食事 □ 一人でできる □ 一人でできる ・入浴 □ 一人でできる 介護・看護が必要な方 ・排せつ □ 一人でできる の状況及び介護・看護 ・移動 □ 一人でできる の具体的内容 ・その他の具体的な介護・看護の内容 ・衣服の着脱 介護・看護にあたって いる日数（在宅） 通院・通所に付き添う 日数（送迎） □ □ □ □ □ 一部介助 一部介助 一部介助 一部介助 一部介助 □ □ □ □ □ 全面介助 全面介助 全面介助 全面介助 全面介助 1週間あたり 日間 （ 月 火 水 木 金 土 日 ） 1週間あたり 日間 （ 月 火 水 木 金 土 日 ） 名称 通院・通所先（1） 所在地 通院・通所日 数 1ヶ月 日間 所要時間 時間 分 （通院・通所時間 分を含む） 1ヶ月 日間 所要時間 時間 分 （通院・通所時間 分を含む） 名称 通院・通所先（2） 所在地 通院・通所日 数 ※記載してある内容について事実と異なる場合には、保育園等への入所を取り消します。 ※必要に応じて、電話や訪問等で確認することがあります。 1ヶ月の通院（通所）スケジュール（平成 年 月 日） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ・介護・看護した日付に○を付し、利用された通院・通所先 を記入してください。 ・介護・看護をしなかった日は、どのように対処されたかを 記入してください。 介護・看護をしている日の介護・家事・育児の平均的な状況を具体的に記入してください。 一日の介 護・看護の 様子 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 ※排泄介助が1日に平均 回 ※体位交換を 時間に 回
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