特別養護老人ホームアニス松岡入居申込書申込日平成年月日（曜日）受付担当者ふりがな特記事項（施設が記入）氏名（続柄）〒申込者住所職業（））電話（市外携帯電話入所を希望する人、その状況についてふりがな氏名生年月日住所生活介護医療 ※ 該当するところは記入か○印、□にはレ印を付ける保険者男女保険者番号明治・大正・昭和年月日要介護度１・２・３・４・５・未認定認定の平成年月日～年月日有効期間 □ 自宅で一人暮らし □ 自宅で家族と暮らす □ 他の施設（老健・療養型・福祉施設）に入所中（施設名） □ 現在入院中（病院名時期平成年月から入院） □ 介護する人がいない □ 介護する人が（高齢・虚弱・就労中・育児中・複数介護）で自宅では困難 □ 介護する人の（身体的・精神的）負担が大きくて自宅では困難 □ 自宅で介護を始めた時期（年月頃から） □ 現在、居宅サービスを利用して（いる・いない） □ 経管栄養 □ 胃ろう □ 透析 □ インスリン注射 □ 褥瘡（床ずれ） □ 在宅酸素 □ その他（）現在治療中の病気など（主治医 □ 申込みの希望他の施設に申込む・すでに申込み済（・これから申込む（ □ 主に介護している人について氏）（歯科医この施設のみ申込む）（）（続 □ ）） ※ 介護している人と申込者が同じでもこの欄に再記入してください名同居別）同居している □ 同じ敷地にいる柄 □ 近くで別居 □ 遠くで別居介護で困っていること意見など福井県又は市町村から求められた場合には、これを提出することに同意します。同意書平成年月日氏名㊞ ※ 申込みの際には、被保険者証の（写し）、直近３ヶ月分のサービス利用票及び別表の（写し）を添付してください。病歴ＡＤＬ状況歩行座位立位寝返り衣服着脱食事排泄尿排泄便入浴意思表示話の理解 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 普通普通普通普通普通普通普通普通普通普通普通精神状況認知症原因 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ゆっくりなら歩ける 3 ものにつかまれば歩ける 4 這って進む 5 移動不能 6.車椅子短時間ならできる 3 支えがあればできる 4 座位不可なんとか自力で立てる 3 介助されて立てる 4 全面介助なんとか自力でできる 3 一部介助すればできる 4 かなり介助すればできる 5 全面介助できるが時間がかかる 3 一部介助すればできる 4 かなり介助すればできる 5 全面介助時間がかかる 3 一部介助すれば食べれる 4 かなり介助すればできる 5 全面介助かろうじて自分でできる 3 間に合わない 4 介助を要する 5 夜間のみオムツ 6 常時オムツかろうじて自分でできる 3 間に合わない 4 介助を要する 5 夜間のみオムツ 6 常時オムツほぼ自分でできる 3 一部介助すればできる 4 かなり介助すればできる 5 全面介助大体できるが不完全 3 かろうじてできるが不完全 4 基本的な要求のみ可能 5 不能大体できるが不完全 3 かろうじて理解 4 稀に理解 5 不能無・有時期年前頃（診断名）症状 1.幻覚 2.妄想 3.失見当識（時間・場所・人物） 4.失認 5.意識障害 6.自殺計画 7.攻撃・暴力 8.性的異常行動 9.不潔行為（弄便） 10.奇声をあげる 11.過食 12.収集癖 13.乱買 14.弄火 15.虚言 16.外出・迷子 17.徘徊 18.感情障害（うつ状態・感情失禁） 19.夜間の行動異常（）20.その他（）備考家族状況（系図）収入状況年金の種類（年額）約その他の収入（年額主介護者に「主」、副介護者に「副」、同居者をで囲む本人… □◎ 男 …□ 女 …○ 死亡…■● 夫婦… ＝約万円）万円