第19回全日本格闘空手選手権大会
出　場　申　込　書
私儀、大会ルールに従い正々堂々と戦うことを誓います。
万が一、試合における不慮の事故などが生じても、主催者に対して責任を
一切問わない事を誓約いたします。　（ 定員になり次第締め切ります。）
※必ず記入
平成 ２８ 年　月 日
出場者参考資料（正確に記入してください。）
フリガナ
氏名
㊞
未成年は
必ず記入
保護者名 ㊞
住　所
生年月日
Ｓ・Ｈ　年　月　日(　歳）
電話番号
（　）
携帯番号
（　）
〒　－
身　長　cm
段・級・位 段・級
・ 体　重　kg
ベースとなる種目（○て囲む）
年 空手・キック（ムエタイ）・日本拳法・ボクシング・柔
道・柔術
格闘技修業年数
他競技移籍者は合計年数
団体及び
職　業
代表者氏名
㊞
道場名
主な試合歴
賞　歴
（必ず記入）
※申込締切り日　平成２８年４月４日(月)必着にてお願い致します申込用紙にエントリー代金
\10,000を同封のうえ、なるべく団体一括で現金書留にてお願いします。
尚、選手は、ファルカップを各自着用し、平成28年5月1日（日）午前12時開会（参加者は11時迄に入場）
原則として、どなたでも参加は認めますが、事務局で書類内容を確認し、不適当であると判断された場合は
出場不可の場合もあります。◎過去の試合歴に関しては重要参考となりますので必ず記入して下さい。
※足らずはコピーにてお願いします。
申込宛先 日本武道振興会　勇誠会
〒652-0811 神戸市兵庫区新開地1-3-18プリオーレ神戸１Ｆ　TEL：078-576-2415　FAX：078-576-2414
E-mailアドレス　ａｃｃｅｌ＿ｂｕｄｏ＠yahoo．co．jp

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